1、如何看指南
妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy)是全球範圍內嚴重影響母兒健康的疾病。近年有國家和學術組織陸續更新了相關指南，雖然歷經幾十年的研究探討，在妊娠期高血壓疾病分類和診斷標準及處理方面有了某些共識和一致性，但仍存不同之處。中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組，是在國內外最新研究進展基礎上，結合我國國情和臨牀實踐經驗，組織有關專家在“妊娠期高血壓疾病診治指南2012”版基礎上，經反覆討論修改，參考國外不同指南，最終形成《指南2015》版。
關於運用《指南2015》指導臨牀需要了解：“指南”具有變動性而非指定性，尤其具有持續變動性;實踐中，指南大多僅適用於存在普遍性、一般性的共性問題，代替不了在複雜臨牀情形下，醫生對具體情況的綜合分析和判斷;對於不同地域、不同人羣和不同醫療條件，更需要因地制宜;要注意到“指南”的時代侷限性和區域條件特定性，伴隨對疾病研究進展和認識的深入，指南會繼續不斷更新。
2、如何看妊娠期高血壓疾病
《指南2015》引導臨牀醫生從發病多因素和異質性角度理解妊娠期高血壓疾病以及子癇前期-子癇(preeclampsia-eclampsia)：妊娠期高血壓疾病涵蓋了各種因素導致的孕、產婦表現出的高血壓病理狀況，包括已經存在的高血壓或存在各種母體基礎病理狀況受妊娠及環境因素影響誘發和促發高血壓;子癇前期-子癇也存在多因素髮病和多機制及多通路致病;妊娠期高血壓疾病存在進展性變化，發病者存在的不同發病背景，也影響病情輕重緩急，受累及器官和系統損害存在不平行性;除了解痙和抗高血壓之外，還需要針對性地抓住對重要靶器官保護時機和提高對嚴重併發症的處理能力;在孕前、孕早期，在任何首診產前檢查時都需要主動排查和及早發現個體特質的風險因素。
3、如何看診斷分類變化
《指南2015》在妊娠期高血壓中列出重度高血壓診斷標準;在子癇前期診斷基礎上列出重度子癇前期診斷標準;診斷子癇前期是在高血壓基礎上併發存在任何一種器官或系統受累及表現，蛋白尿不是限定指標。
3.1 關於妊娠期高血壓 妊娠期高血(gestationalhypertension)是指妊娠20周後首次出現的不伴有蛋白尿的單純高血壓，因存在妊娠20周後才就醫者，所以要注意在妊娠期做出診斷的這類患者中，即有發展到子癇前期可能，高血壓是其首發症狀，也可能是存在不同成因的慢性高血壓者包括原發或繼發高血壓;目前，國際上對於產後確定診斷時限有6周和12周不等，《指南2015》仍取產後12周時限，但是強調，當產後持續嚴重高血壓或產後6周仍持續高血壓時，要注意排查母體有無引發慢性高血壓(包括原發高血壓和繼發高血壓)疾病的原因，及時鑑別診斷和內科處理;當收縮 壓≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張 壓≥110 mmHg爲重度高血壓，無論是急性高血壓還是慢性高血壓，都需要降壓處理。
3.2 子癇前期診斷範圍是擴展而不是縮緊 子癇前期是指在基本診斷條件——高血壓基礎上發生了器官系統的累及和損害。蛋白尿不是子癇前期診斷限定指標。曾經將高血壓、蛋白尿和水腫作爲子癇前期三大主症，隨後蛋白尿是繼去除水腫後保留下來的與高血壓同等重要的子癇前期診斷指標之一，但基於現有認識強調，子癇前期是以高血壓爲基本表現的疾病，在妊娠 20周後孕婦出現高血壓並存在任何一種器官或系統受累及，包括心、肺、肝、腎等重要器官，包括血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，包括胎盤-胎兒受到累及等，都可以診斷爲子癇前期。有蛋白尿可以做出診斷，沒有蛋白尿，只要有高血壓，並有其他器官系統累及都可以診斷子癇前期。從子癇前期多因素髮病方面認識，可以理解這是對診斷範疇的擴展而不是縮緊。由於不同發病背景和個體異質性影響，表現的各系統和器官受累及可以不平行，多以單器官受累，也可以多器官受累。
3.3 關於蛋白尿的定位 《指南2015》提醒臨牀醫生，蛋白尿的存在仍然是不可忽視的客觀指標，與其他系統受累及的臨牀指標一樣，都是子癇前期重要診斷指標之一，但不應是子癇前期的限定診斷條件。伴隨對子癇前期多因素髮病多系統受累及的認識提升，蛋白尿是腎臟受累及的表現之一，與存在腎臟系統的受累和孕婦存在的基礎疾病有關。蛋白尿可以是子癇前期的首發臨牀表現，也可以在子癇後出現，也可以見到無蛋白尿的子癇前期和子癇。
3.4 慢性高血壓併發子癇前期雖診斷範圍擴展但蛋白尿仍是判定標準之一 在慢性高血壓併發子癇前期標準中，蛋白尿不是不重要，仍可作爲判定有無子癇前期的標準：孕20周前無蛋白尿，孕20周後出現，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白量大於等於1個+;或孕20周前有蛋白尿，孕20周後尿蛋白量明顯增加考慮慢性高血壓併發子癇前期。此外，無蛋白尿，但出現血壓進一步升高以及重度子癇前期診斷標準中的任何一項表現也要考慮慢性高血壓併發了子癇前期。
3.5 關於子癇前期病情輕與重的問題 《指南2015》給出了重度子癇前期(severe preeclampsia)臨牀表現，指出當子癇前期孕婦出現任何一種重度臨牀表現時就可診斷爲重度子癇前期。指出病情和病程的遞進性，避免將“輕”與 “重”分“型”。在以往國內外的診斷分類中，都將子癇前期劃分出“輕度”與“重度”。無論從2008年的澳洲和加拿大指南，到2013年的美國婦產科醫師學會(ACOG)指南還是2014年的澳洲和加拿大指南，一致主張用“非重度”取代“輕度”，考慮點是唯恐採用了“輕度”稱謂會使臨牀醫師掉以輕心，忽視了其向重度發展的可能。其實，無論何種類型的妊娠期高血壓疾病，在妊娠期都有發展變化的可能性，單純的妊娠期高血壓可以發展到子癇前期，慢性高血壓可以伴發子癇前期。目前，對於子癇前期有不同的亞“型”概念，從發病時間講，有早發與晚發及產後遲發子癇前期;而與臨牀更相關則是早發重度與晚發重度者;從病情程度講有輕度與重度者;從臨牀表現講，又有“典型”與“不典型”的子癇前期;從研究發病機制講，有胎盤源性和母源性。但無論是何種稱謂，都是或早或晚達到了基本診斷標準而最終確定爲子癇前期。關於子癇前期的診斷，目前還是基於臨牀表現，關鍵是本就不該將“輕度”與“重度”進行割裂的看待成不同疾病，應從病情發展的不同階段來理解更適合。從子癇前期發病多因素和發病機制多通路角度，理解和認識子癇前期-子癇發病的異質性以及臨牀表現多樣性和複雜性，不忽視疾病的進展性和變化性，需要注意觀察病情和病程的動態變化和發展。
3.6 關於子癇前期及重度子癇前期診斷術語 基於臨牀表現，《指南2015》列出了子癇前期最基本的診斷標準，達到標準者即可做出子癇前期的診斷;列出了重度的診斷標準，子癇前期患者有或發展到重度的臨牀表現就診斷爲重度子癇前期，恰如“產後出血”與“嚴重產後出血”的病情進階，不設定“輕度”，也不別稱“非重度”。從診斷標準就可知，子癇前期是高血壓附加上各種器官系統受到累及和損害表現，診斷一旦成立，就有變化和進展可能，就不可以輕視。尤其需要注意實質上的亞臨牀階段的重度患者、注意沒有被及時發現和診斷的重度患者，對於近乎達到重度標準的患者，更不能忽視監測和干預，這也是《指南2015》中強調的依據個案酌情監控和干預的重點所在之一。
3.7 關於蛋白尿在重度子癇前期標準中的選擇 對於重度子癇前期標準的設定，最好是一方面能反映出疾病的嚴重程度和趨於惡化態勢，另一方面涉及到制定進一步處理決策，但診斷標準在世界各國頒佈的指南中存在較大差異。2013版ACOG指南中僅概括性列出血壓、血小板計數減少、肝功能損害、進展性腎功能衰竭、肺水腫和新發腦病或視覺異常6種狀況，而在 2014版新西蘭產科醫學會(SOMANZ)和加拿大婦產科醫師協會(SOGC)指南中，並沒有採用這種簡單的6種重度子癇前期分類標準。SOGC 的2014年指南中，子癇前期是妊娠期高血壓伴發蛋白尿或伴發任何≥1項器官功能不良或嚴重併發症，當發生嚴重併發症時，屬於重度子癇前期。SOGC 指南中的重度子癇前期需考慮儘早終止妊娠，而在2013版ACOG指南中重度子癇前期的處理還涵蓋着不同的臨牀選擇和處理原則。
在《指南2015》中，重點考慮我國地域遼闊，醫療條件和水準差異較大，對於重度標準制定不能盲目跟從國外指南，繼續強調當血壓和(或)尿蛋白水平持續升高，發生母體器官功能受損或胎盤-胎兒併發症是子癇前期病情向重度發展的表現。雖然蛋白尿在其他國家指南中不作爲重度子癇前期判定指標，但鑑於國內各級醫師對這個問題認識和處理過程參差不齊，參與《指南2015》討論的專家近乎一致認爲在我國重度子癇前期標準中仍然需要保留這項指標，並以≥2g/24h爲重度標準，旨在避免臨牀醫生把這項重要指標誤解成爲不重要。在各級醫生還不能充分認識有關蛋白尿的發生和進展及其如何監管和掌控時，提醒大家不能忽視蛋白尿的重要意義。
3.8 關於尿蛋白定量 值得注意的是，臨牀中有幾個主要數字與尿蛋白定量有關，24h尿蛋白 量≥0.3g爲病理狀況，≥2g/24h和5g/24h曾經分別是重度子癇前期的不同定量標準，還有學者把<5g/24h稱爲輕度蛋白尿，>10g /24h定義爲大量蛋白尿。《指南2015》仍將尿蛋白量≥2g/24h列在重度子癇前期標準中，但既不是單純作爲終止妊娠的標準，也不是早發子癇前期期待治療的禁忌標準，而是腎臟受累及的表現之一。
早有研究報道，蛋白尿與子癇前期發病類型，尤其早發子癇前期有關。也有研究顯示，大量蛋白尿並不影響圍產結局。在早發重度子癇前期的期待治療中，約90%孕婦尿蛋白量增加;其中36%孕婦增加量>2g/24h; 30%孕婦尿蛋白增加到>5g/24h;認爲尿蛋白量對母兒併發症的預測價值有限，大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不應單獨作爲終止妊娠的指徵。蛋白尿，尤其大量蛋白尿多與腎臟受累和腎臟疾病以及自身免疫疾病有關。既不要單純以尿蛋白定量作爲決定期待治療還是終止妊娠的惟一指徵，又要注意排查孕婦其他基礎疾病，包括腎臟和自身免疫性疾病，還要注意將尿蛋白量的變化與孕婦-胎盤-胎兒情況進行綜合分析。對於新發大量蛋白尿和持續快速增長的尿蛋白量尤其存在少尿的孕婦，要考慮存在腎臟受累或損害，不失時機的終止妊娠。
3.9 胎盤-胎兒受累及是子癇前期重要臨牀指標 胎盤-胎兒受累及是子癇前期重度表現之一，無論是臍血流的變化還是胎兒生長受限，都提示着胎盤-胎兒受累及。雖然胎兒生長受限不是早發子癇前期期待治療的禁忌證，但是，期待治療可以因胎盤不良因素或胎兒危險時而被迫終止。在期待治療中，對胎盤-胎兒的監測如同監測孕婦其他重要器官指標一樣重要，要清楚期待治療的目的是讓胎兒獲益，離開這一點就失去早發重度子癇前期的期待治療價值。
3.10 關於子癇前期重度標準及臨牀處理 通過上述問題的思考和理解，《指南2015》重度子癇前期標準即不同ACOG 2013也有別於SCOG 2014，包括血壓持續升高：收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg;持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現;持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現;肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶(ALT)或天冬氨酸轉氨酶(AST)水平升高;腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h;少尿(24h尿 量<400ml或每小時尿量<17ml)或血肌酐>106μmol/L;低蛋白血癥伴腹腔積液、胸腔積液或心包積液;血液系統異常：血小板計數呈持續性下降並低於100×109/L;微血管內溶血表現有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶(LDH)水平升高;心功能衰竭;肺水腫;胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。
提示產科醫生：警惕病情有迅速發展和演變可能，需要嚴密監測和病因查找，積極干預做好器官保護，積極預防和治療嚴重併發症，做好終止妊娠的評估和準備等。既不能在出現嚴重併發症後才考慮爲重度，也不能對存在不同標準的重度採取終止妊娠“一刀切”的態度。對於臨牀可見的所謂“突發型”重度病例，在給予臨牀對應性處理同時，要認真查找病程迅速演變的緣由，是與風險因素排查不到位有關，還是與未能及時發現起病和未能及時干預有關，還是與器官保護和嚴重併發症治療遲滯有關。及時總結臨牀問題，獲取經驗。
4、關於診斷的注意要點
無論是何種類型的妊娠高期血壓疾病，還是其中的子癇前期，都可能存在複雜的多因素髮病背景，瞭解各種“病史”非常重要。要注意有許多孕婦在孕前並未看過醫生，即便有各種基礎疾病，未必能獲得病史，這就需要通過警覺性去發現這些隱匿疾病的存在，例如對於肥胖者注意有無糖脂代謝問題;對於不良妊娠包括流產史、胎死宮內史、早發或重度子癇前期史、不明原因羊水過少史和早產史，以及早孕期胎盤後出血等，注意有無自身免疫性疾病或高凝等血液系統疾病;對於沒有進行規律產前檢查的孕婦，儘量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗指標的動態變化;注意妊娠後的飲食環境等不良狀況，從而判斷髮病誘因和病程時限，酌情擴展相關檢查。
當發現單純高血壓時，尤其對於孕20周後纔開始進行產前檢查的孕婦，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等項目檢查，以便及時瞭解到孕婦是否存在基礎疾病或慢性高血壓等問題。無論是孕前還是孕早期，或是任何孕期的首診，當發現存在蛋白尿時，排除尿液污染可能性，應注意蛋白尿的進展性變化以及注意排查蛋白尿與腎臟疾病和自身免疫性疾病的關係。對於發現高血壓後的輔助檢查，依據孕婦個體情況選擇。本着不僅有益於對子癇前期發生發展的預防和監控，也有益於及儘早發現孕婦存在的其他病理狀況的原則，儘量避免遲至產後發現。
5、對於發病者如何處理
5.1 動態評估和監測及排查其他疾病至關重要 《指南2015》極力強調評估和監測，評估和動態監測要貫穿產前、產時和產後。除基本檢查外，根據病情和診斷中可能獲得的發病背景信息，靈活決定特殊檢查的項目和頻度，以便於瞭解影響發病的因素和掌握病情變化;對產前、產時和產後的病情進行密切監測和評估，做好母體器官功能和胎盤-胎兒狀況監測和保護，瞭解病情輕重和進展情況。尤其提出，有條件單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標，可以及時獲得診斷並給予相應治療措施，避免在產後病情不能緩解時再考慮鑑別診斷則爲時晚矣。指南一般是給出基本的對症治療方法，而對因性治療依賴於對發病背景和臨牀表現的分析和發現，是及時干預，早防早治，降低損害的關鍵。
5.2 理解指南基本處理措施和深度擴展 關於處理，各國指南都是基於臨牀表現給出基本治療：休息、鎮靜、預防抽搐、有指徵地降壓和利尿、密切監測母胎情況，適時終止妊娠。其中抗痙與抗高血壓是對症治療;密切監測母胎情況，適時終止妊娠，是基於疾病的動態變化和多系統受累及程度，需要給予全面靈活的監測手段和不失時機的適時終止妊娠。
各類型妊娠期高血壓疾病的衍變性不容忽視：單純妊娠期高血壓可發展爲子癇前期，子癇前期可發生子癇或其他器官嚴重併發症，慢性高血壓可以併發子癇前期，重度高血壓可以發生高血壓危象和心腦併發症等。伴隨器官受累及和嚴重併發症的發生，處理措施也應基於對症性予以相應的深度擴展，做好器官保護。例如，對於存在原發或繼發高血壓者，適當平衡液體入量有利於控制血壓，而對於存在自身免疫性疾病的子癇前期，適當增加液體攝入量以提高循環血容量更有益於胎盤灌注;對於存在高凝或易栓傾向的需要抗凝，發生心肺功能改變的給予相應強心利尿;對有自身免疫性疾病的子癇前期尤其重度者，可能需要及時的激素類治療而非單一抗凝;及時發現存在的母體基礎疾病，專科會診，對應治療。
5.3 有高鹽飲食習慣的羣體適度限鹽 對於鹽的攝入要考慮發病羣體的不同。雖然國外指南不限鹽，但對於我國某些有喜鹹高鹽飲食習慣的羣體，要注意限制食鹽攝入，同時要保證攝入充足的蛋白質。
5.4 抗高血壓基本治療
5.4.1 控壓指徵選擇 抗高血壓是對發病者的主要對症治療，治療目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎併發症。 2013版ACOG指南提出血壓< 160 /110 mmHg不推薦給予降壓藥。ACOG在2015年發佈的關於妊娠期、 產後急性和嚴重高血壓的緊急處理意見指出需要緊急降壓，而急性、嚴重高血壓的標準就是收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg。這時腦血管自我調節能力受到影響，需要緊急降壓預防腦出血和高血壓腦病的發生。無論何種類型的妊娠期高血壓疾病都是以高血壓爲基本表現，那麼是在達緊急和重度的界值時被動降壓，還是提早降壓避免走到嚴重高血壓值得思考。關於輕中度高血壓是否抗高血壓治療各指南並不一致，不主張者主要認爲影響胎盤灌注和胎兒生長。但有研究顯示輕中度高血壓降壓治療可以減少重度高血壓及其併發症發生，對延長妊娠有利。《指南2015》和加拿大、英國的指南，對於輕中度高血壓和子癇前期都可應用降壓藥，關鍵是要靈活掌控血壓水平，避免過度。
《指南2015》明確列出降壓指徵和控制血壓靶目標，對收縮壓 ≥ 140 mmHg 和(或) 舒張壓 ≥ 90 mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥，以避免發生母胎嚴重併發症，延長孕周。但要注意副反應和劑量調整，降壓過程力求平穩，不可波動過大，血壓不低於 130/80 mmHg，保證子宮胎盤血流灌注。在出現嚴重高血壓或發生器官損害如急性左心室功能衰竭時，緊急降壓到目標血壓範圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓(MAP)的10%～25%爲宜，24～48 h達到穩定。
5.4.2 控壓藥物選擇 《指南2015》較詳細列出國內常用降壓藥供臨牀選擇。鑑於國內常用的幾種藥物，並未做一線抑或二線之分，但選擇用藥原則是：對腎臟和胎盤-胎兒單位影響小，平穩降壓;首選口服降壓次選靜脈降壓藥;可以聯合用藥。
拉貝洛爾、硝苯地平或緩釋片是可供選擇的口服藥，可以考慮聯合用藥。即使對於急性重度高血壓也可選擇硝苯地平、拉貝洛爾口服降壓，無效時選擇靜脈給藥。口服藥物控制血壓不理想可使用靜脈用藥，常用有拉貝洛爾、酚妥拉明等。另外注意經濟有效，降低醫療消費。硫酸鎂不作爲降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。
5.5 硫酸鎂應用注意點 關於子癇前期的硫酸鎂應用在世界各國不盡相同。《指南2015》推薦硫酸鎂主要用於重度子癇前期孕婦驚厥的預防和子癇驚厥及復發的控制。控制子癇抽搐，靜脈用藥負荷劑量爲4.0～6.0g，以保證達到一定的血藥濃度;對於重度子癇前期和子癇發作後的預防子癇發作，負荷劑量可以2.5～5.0 g，依據孕婦個體和病情而定;維持劑量爲靜脈滴注1～2 g/h;24 h硫酸鎂總量25～30 g。強調用藥期間每天評估病情變化，爲避免長期應用對胎兒(嬰兒)鈣水平和骨質的影響，及時評估病情，病情穩定者在使用5～7d後停用。用於重度子癇前期預防子癇發作、以及在重度子癇前期尤其早發重度子癇前期的期待治療中，依據具體病情，必要時可以間歇性啓用。引產和產時可以持續使用硫酸鎂，但剖宮產術中應用要注意母體心功能。對於產後新發現的高血壓合併頭痛或視力模糊，建議使用硫酸鎂。一般情況下，產後繼續使用24～48h，但是對於無規律產前檢查的重症病例，對於早發重度子癇前期經歷期待治療的病例，最好依據產後各項變化指標的恢復情況，具體評估，酌情延長使用時間，預防產後遲發子癇前期-子癇。
《指南2015》提出對於非重度子癇前期患者也可酌情考慮應用硫酸鎂，關鍵是要對病例進行詳細分析：對於無規律產前檢查的發病者、尤其早發子癇前期、對於病情變化迅速者、尤其病情接近重度標準的非重度者，有必要酌情給予硫酸鎂，同時監測病情，若無抽搐可能，可酌情3～7d內停用，發現病情進展可隨時再啓用。
5.6 關於低蛋白血癥臨牀問題 低蛋白血癥是多種因素導致的臨牀症狀，引發機制可以從攝入到合成，從代謝到功能，涵蓋複雜因素。子癇前期的多因素和異質性發病，使低蛋白血癥發生背景複雜，也使臨牀表現複雜。在某些子癇前期，可能是首發的臨牀表現，也可能在重度子癇前期迅速降低，是子癇前期嚴重程度的指標之一;伴或不伴隨大量蛋白尿，伴或不伴母體嚴重水腫;也可能伴有不同母體基礎疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以嚴重低蛋白血癥但不一定伴水腫，某些存在腎病同時有嚴重水腫和大量蛋白尿等。有報道在某些重度子癇前期嚴重低蛋白血癥(血漿白蛋白水平低於20g/L)的母體幾乎都存在其他不良狀況。對於低蛋白血癥一方面要查找原因，一方面是對症處理。嚴重低蛋白血癥伴有腹腔積液、胸腔積液或心包積液者，應考慮補充白蛋白或血漿，並注意配合應用利尿劑及嚴密監測病情變化;同時注意評估孕婦低蛋白血癥與胸、腹腔積液嚴重程度及心肺功能，注意評估伴存的基礎疾病，如系統性紅斑狼瘡、腎臟疾病等，從多方位評估以確定終止妊娠時機。
5.7 如何掌握分娩時機和方式 把握終止妊娠時機主要有兩方面重點需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。
5.7.1 孕齡僅是一方面判斷標準 在各國指南中，從孕齡角度考慮重度子癇前期終止妊娠的時機都不難判斷，但孕齡不是惟一標準。《指南2015》重度標準涵蓋疾病發展態勢，關於終止妊娠，除了考慮孕周，同時列出病情程度，需要綜合評估。
胎兒有無存活能力是早發重度子癇前期終止妊娠的孕齡下線，根據我國國情，妊娠不足26周，經治療病情危重者建議終止妊娠。但對於某些再次妊娠無望的病例，而且孕婦和家屬願意承擔風險，堅決要求繼續妊娠者，屬於特殊臨牀情形，但在期待治療中要嚴密監測，及時果斷適時停止，避免母體嚴重事件的發生。孕26周至不滿28周的重度子癇前期極早期早產兒近遠期疾病率高，醫療救治力度和花費高，是否可以行期待治療要從母胎情況、家庭情況及當地診治能力綜合考慮;孕 28～34周者，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重，應終止妊娠，如病情穩定，可以期待治療，尤其對於孕周<32周病人建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構。在臨牀實踐中，對於孕周>34周孕婦，不能忽視晚期早產兒遠期影響，仍然需要結合病情綜合考慮。妊娠期高血壓、病情未達重度子癇前期孕婦可期待至孕37周以後。
5.7.2 病情程度評估和個案分析是把握分娩時機重點之一進行母體-胎盤-胎兒病情程度分析和個案評估是臨牀難點，有的需要24h內終止妊娠，有的可以48h內終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機會，有的可以嚴密監護短時間期待治療。
在臨牀上存在幾種不同程度的重度子癇前期表現形式。大體有3種：一種是單純的血壓或蛋白尿達到重度標準，伴或不伴胎兒生長受限;另一種是存在高血壓或蛋白尿以外其他系統或重要器官受到累及;還有一種是子癇前期伴發嚴重併發症。如果是晚發子癇前期孕婦出現上述3種情形，做出適時終止妊娠的決策都不難。但對於早發子癇前期孕婦，第一種情形是期待治療可供選擇的病例，第二種情形有必要短時間嚴密監測下行促胎肺成熟後終止妊娠，而面臨出現嚴重併發症的第三種情形的孕婦則需要在24 h內或48 h內儘快終止妊娠。存在重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合徵、彌散性血管內凝血(DIC)、胎盤早剝這些嚴重併發症，需要穩定母體狀況後儘早在24 h內或48 h內終止妊娠。如果血小板計數<100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，評定母體器官系統累及程度、發生嚴重併發症的緊迫性以及胎兒安危情況，綜合考慮終止妊娠時機，在穩定病情和嚴密監護之下儘量爭取給予促胎肺成熟後終止妊娠。
每個重度子癇前期發病個體都很複雜，母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，綜合分析很關鍵。例如對於重度子癇前期發生胎死宮內者，可以儘量穩定病情，創造引產機會，儘可能避免剖宮取胎。在某些自身免疫性疾病合併子癇前期病例，雖然血小板<100×109/L甚至<50×109/L，這與基礎疾病有關，如果血壓可以控制，也無其他器官損害表現，也能夠在嚴密監測和積極治療下繼續妊娠。有些病例雖然血小板浮動在100×109/L，但有其他器官嚴重損害和受累表現，也可能需要及時終止妊娠。蛋白尿及其程度雖不單一作爲終止妊娠的指徵，卻是綜合性評估的重要因素之一。
5.7.3 終止妊娠的方式 終止妊娠的方式要考慮母體病情、胎齡以及宮頸條件3方面。如無產科剖宮產指徵，原則上考慮陰道試產，但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，宜放寬剖宮產指徵。
5.8 預防子癇和嚴重併發症 子癇前期一經診斷，就要注意預防子癇和嚴重併發症。硫酸鎂是治療子癇及預防復發的首選藥物。腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因，也是急性、重度高血壓常見併發症。當收縮壓持續≥160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg時要積極降壓以預防心腦血管併發症;同時注意宮縮頻度，注意臍血流和胎盤厚度及回聲等影像學改變，長按胎盤早剝等併發症早期徵兆。
5.9 產後需要繼續監管 產後硫酸鎂和降壓藥使用更需靈活掌握並嚴密監測病情變化，重度子癇前期孕婦產後應繼續使用硫酸鎂至少24～48h，防止產後遲發或復發子癇前期-子癇，必要時還需再啓用硫酸鎂。產後血壓升高≥150/100 mmHg就應繼續給予降壓治療。產後血壓持續升高要注意再次評估和排查孕婦其他系統疾病的存在;產後6周持續高血壓也要注意排查其他系統疾病和高血壓原因，及時內科就診;產後12周要進行復查。
6、重症管理是減少母兒損害和不良結局的關鍵之一
在我國大部分地區更需要重視管理問題，重度子癇前期尤其早發重度子癇前期(包括重度妊娠期高血壓)和子癇患者應在三級醫療助產機構治療，包括應有的新生兒救治醫療條件。
7、預防是避免走向子癇前期或重度的環節之一
《指南2015》將預防作爲重點提出。首先注意識別子癇前期風險因素，強調在孕前、孕早期、在任何時期的首診(無規律產前檢查孕婦在我國是較大的羣體)進行高危風險因素篩查、評估和預防。子癇前期風險因素包括：年齡≥40歲、體重指數(BMI)≥28、子癇前期家族史(母親或姐妹)、既往子癇前期病史尤其是早發或重度子癇前期史以及存在的內科病史或隱匿存在的疾病(包括高血壓、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合徵等);初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80 mmHg(孕早期或首次產前檢查時)、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或持續存在(隨機尿蛋白 量≥2個+)、多胎妊娠等也是子癇前期發生的風險因素。複雜多樣的風險因素再次提醒大家子癇前期發病因素多，發病機制和通路也是多因素，無單一理論可以解釋所有子癇前期的發病，單一預測指標也存在明顯的侷限性(2015 ACOG基本也有相同意見)，整齊劃一的預防手段更不會獲得高效的防範結果。發現存在的風險因素並不是作爲預測指標，而是要對每個個體特質因素辨因施治，進行矯正、長按和干預：對於低鈣攝入人羣，推薦口服鈣補充量至少爲1 g/d。對於存在糖脂代謝紊亂者給予飲食和環境因素調整，對於各種基礎病理狀況和疾病給予對應干預等。
國外相關指南大多提出小劑量阿司匹林用於子癇前期的預防，也指出對低危人羣的預防作用有限。實際上，報道的高危人羣中的預防效益也不高。2013版ACOG指南提出，對曾發生早發子癇前期並在孕34周前分娩或有2次以上子癇前期病史者，在孕期應給予60～80 mg阿司匹林以預防子癇前期。早發子癇前期和有2次以上子癇前期病史者的發病因素很複雜，仍須注意對孕婦基礎疾病和前次子癇前期發病因素進行排查。《指南 2015》推薦對存在子癇前期復發風險如存在子癇前期史、尤其是較早發生子癇前期史或重度子癇前期史的孕婦，有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，對存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在早中孕期開始服用小劑量阿司匹林。但要注意，對於存在自身免疫性疾病者，單純小劑量阿司匹林的應用，既不能起到預防子癇前期的作用，也不能起到對自身免疫性疾病的治療作用，此時需要更精準的對症藥物干預;對於存在心血管病因素和代謝風險因素以及飲食環境因素致病者，更重要的是孕期的對症管理而不是依賴小劑量阿司匹林預防;針對孕婦高凝和易栓因素對胎盤-胎兒的影響可能還需低分子肝素等抗凝藥物;建議對排查出的基礎疾病在孕前或儘早行專科評估，以便獲得針對性藥物的及早治療和子癇前期預防的雙重目的。
8、關於HELLP綜合徵診斷處理注意事項
HELLP 綜合徵以溶血、肝酶水平升高及低血小板計數爲特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重併發症，也可以發生在無血壓升高或血壓升高不明顯或沒有蛋白尿的情況下，可以發生在子癇前期臨牀症狀出現之前。多數在產前，也可以發生在產後。確診主要依靠實驗室檢查，血小板計數<100×109/L是目前較普遍採用的疾病診斷標準;但要注意孕期血小板計數下降趨勢，對存在血小板計數下降趨勢且<150×109/L的孕婦進行嚴密隨訪。
血小板下降程度分爲 3類狀況，≤50×109/L爲重度減少，孕產婦嚴重併發症發生率高達40%～60%;>50×109/L～≤100×109/L爲中度減少，嚴重併發症發生率達20%～40%;>100×109/L～≤150×109/L爲輕度減少，孕產婦嚴重併發症發生率約20%。注意分析面對的病情和病程的不同程度，有利於評估孕產婦嚴重併發症的發生風險;注意進展性變化，有利於對疾病嚴重程度分層和給予積極的監管及處理，避免向嚴重發展。
對於重度子癇前期和部分性HELLP綜合徵，注意動態實驗室指標的監測非常重要。HELLP綜合徵的孕產婦嚴重併發症與重度子癇前期嚴重併發症有重疊，必須住院治療，在做出診斷的同時注意評估有無嚴重併發症的發生。在按照重度子癇前期對重要器官監測和保護及治療的基礎上，其他治療措施包括有指徵地輸注血小板和使用腎上腺皮質激素，孕婦狀況整體評估，適時終止妊娠。
在做出HELLP綜合徵診斷的同時，還應注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒症性綜合徵、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合徵、系統性紅斑狼瘡等鑑別，及時進行相應的實驗室檢查和專科會診。注意HELLP綜合徵伴有抗磷脂綜合徵時，易發展到災難性的抗磷脂綜合徵，需要多學科管理和積極的抗凝治療。在針對 HELLP 綜合徵的處理和終止妊娠後仍無明顯臨牀效果時，應當注意再次仔細排查上述疾病。上述幾種疾病發病因素和機制有交叉和重疊，臨牀鑑別診斷有時很難，但都需要給予合理的對症治療和多學科管理，必要時需進行血漿置換或血液透析。
