8月11日，山東大學附屬生殖醫院首席專家、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院生殖中心主任陳子江教授主持的一項臨牀研究在《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》上發表。這篇研究是一項多中心、前瞻性、隨機對照臨牀研究。研究內容是關於多囊卵巢綜合徵（PCOS）不孕症患者在實施試管嬰兒技術中新鮮胚胎
這是國內婦產科學界真正意義上第一篇發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的純臨牀研究。
8月11日，山東大學附屬生殖醫院首席專家、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院生殖中心主任陳子江教授主持的一項臨牀研究在《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》上發表。
這篇研究是一項多中心、前瞻性、隨機對照臨牀研究。研究內容是關於多囊卵巢綜合徵（PCOS）不孕症患者在實施試管嬰兒技術中新鮮胚胎和冷凍胚胎移植技術的臨牀對比研究。
先上NEJM官網截圖：
在第二屆東方婦產科論壇舉辦期間，《醫學界》記者特地採訪了陳子江教授，請她對這篇研究及相關問題進行了解讀，請看視頻：
冷凍胚胎 vs. 新鮮胚胎，哪個強？
這項研究在2013-2015年間開展，共有14家生殖醫學中心參與，納入了1508名進行首次體外受精週期的PCOS患者。她們被隨機分配到新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植兩個研究組，並在胚胎髮育3天后接受新鮮或冷凍後復甦的胚胎進行移植。
結果總結起來共有以下5點：
1、冷凍胚胎組的活產率較新鮮胚胎組高7%，達到49.3%（49.3% vs. 42%），單胎新生兒出生體重也明顯高於新鮮胚胎組，平均3.5kg左右。
2、冷凍胚胎組流產發生率明顯低於新鮮胚胎組，生化妊娠後流產率僅22%（22.0% vs. 32.7%）。
3、冷凍胚胎組中重度卵巢過度刺激綜合徵的發生率較新鮮胚胎組降低81%，僅1.3%（1.3% vs. 7.1%）。
4、但是，冷凍胚胎組的子癇前期發生率高於新鮮胚胎組（4.4% vs. 1.4%）。
5、兩組在其他妊娠率以及新生兒併發症上無顯著差異。
具體數據如下圖：
PCOS患者冷凍胚胎移植與新鮮胚胎移植的預後對比
總之一句話：對PCOS不孕症患者進行首次體外受精試驗，移植冷凍胚胎與新鮮胚胎相比活產率更高，流產率更低，卵巢過度刺激綜合徵的風險更低，但會增加子癇前期的風險。
意義重大，將直接影響婦產科生殖領域臨牀結局指標的選擇
這項研究有何臨牀意義？陳子江教授在採訪中解釋到，PCOS是不排卵的不孕症患者中最常見的一種類型，患者激素用藥往往很大，非常容易產生過度刺激，而且併發症比較重，而全胚冷凍可以減少過度刺激，但不確定較新鮮胚胎移植相比，是否能減少母兒併發症。而這項研究就是想知道哪種胚胎移植方法安全有效，能減少孕產婦的不良妊娠事件，同時得到高質量的孩子。
“進行這樣的研究，一箇中心不能說明問題。我們這次國內南北方14家中心共同參與，一同進行前瞻性隨機對照研究，樣本量大，減少單中心偏倚，爭取使得患者利益最大化。”陳子江教授補充道，“這是我們中國婦產科領域發表在NEJM上的真正意義上的純臨牀研究。是全國各生殖中心單位合作的結果。非常感謝國內專家的努力與配合。事實證明，中國專家生殖醫學的領域已經走在世界前列。”
在NEJM的同期述評中，來自賓夕法尼亞大學的國際知名學者Christo Coutifaris教授強調了該研究的重要意義：這項研究與既往研究最大的不同，在於第一次將活產率而非臨牀妊娠率作爲主要試驗終點，這將改變全球生殖領域的臨牀試驗評價標準。
研究結果如何應用在臨牀？
回到試驗結果，爲什麼冷凍胚胎比新鮮胚胎在活產率和降低副作用方面有一定優勢？可能的解釋是：
1、胚胎冷凍延後了移植時間，使得女性的卵巢從刺激中得以恢復，被刺激的子宮內膜可以有時間完成轉化，給卵巢和子宮內膜一個“全新的開始”，爲最佳胚胎創造了健康環境。
2、卵巢過度刺激綜合徵和流產的發生都與IVF後的高雌激素水平相關，而冷凍胚胎移植週期的雌激素水平要明顯低於新鮮胚胎移植週期。
至於爲何冷凍胚胎移植的子癇前期風險增加，陳教授在採訪中指出目前原因尚不清楚，還需要進一步的研究。
那麼，這一臨牀試驗結果是否適用於所有不孕症患者呢？是否今後冷凍胚胎移植將成爲常規操作？陳子江教授的回答是：目前尚不清楚，有待進一步研究。
相比於新鮮胚胎移植，冷凍胚胎移植比較突出的現實問題是會增加經濟成本，並且增加激素注射次數和患者拜訪門診次數。但是對於PCOS患者來說，由於其無法排卵，促排卵藥物用量非常高，容易引發卵巢過度刺激綜合徵，而冷凍胚胎移植此次被證實能夠降低81%的副作用，因此利大於弊。“冷凍胚胎移植可能會帶來一些不可預知的損傷，另外對於患者來說需要多花錢，因此在臨牀上還是需要根據實際情況權衡利弊。”陳子江教授說。
Coutifaris教授也在同期述評中指出，對於一些卵巢過度刺激的高危患者，如PCOS，冷凍胚胎移植利大於弊。但對於能獲得足夠數量的高質量胚胎，同時併發症及種植失敗率低的不孕症婦女來說，是可以繼續選擇新鮮胚胎移植的。
輔助生殖技術已經不再是簡單問題
此次第二屆東方婦產論壇中，陳子江教授的報告題目是《高齡女性生殖內分泌特點及助孕策略》，而隨着全面放開二孩政策的推行，高齡生育的問題已成爲社會焦點。
目前，高齡孕產婦比例逐年增加。數據顯示，從1970年到2006年，女性平均生育年齡從22.5歲推遲到28歲。“我們做過一項研究，發現目前真正要二孩的都是35-45歲之間的婦女，可能原因是孩子已經大了，有時間了，同時家庭經濟條件較好，並且越往後越無法生育。”
而對於40歲左右的女性來說，卵巢功能下降是最頭疼的問題。“40歲的女性，每排3個卵，就有1個不好。”因此，如果觀察6個月都無法懷孕，就可以確診爲不孕症，而輔助生殖技術成爲了這些不孕症患者的唯一希望。
目前很多國家輔助生殖技術出生的孩子已經超過全體新生兒數量的1%，我國1年也有數十萬試管嬰兒出生。而山東大學生殖醫學研究中心進行了長達3年隊列研究發現，這些試管嬰兒從身體發育、健康狀況、學習能力等方面評價，與正常出生的孩子相比並無顯著差別。
“只能說，目前促排卵藥物是安全的，人工干預的試管嬰兒是安全的。但是，長期對母兒的影響還不好說。因此做試管嬰兒我們提倡合理用藥，能不用就不用，能少用就少用。”
借用陳子江教授幻燈片中的一句話來說：高齡生育，是人文關懷與醫學現實的對話與抉擇。面對“二孩”時代，輔助生育能否頂得住高齡生育的大潮？讓我們拭目以待。
