作者：劉睿
早產是導致圍生期新生兒死亡的最主要原因，佔圍生兒死亡率的70% 以上。存活的早產兒中， 合併症極多， 其中新生兒呼吸窘迫綜合徵是早產兒最常見的合併症之一，其病因主要是肺表面活性物質缺乏所致。對有早產風險的孕婦產前應用促進胎肺成熟的物質能促進胎兒肺表面活性物質的產生，降低早產兒生後新生兒呼吸窘迫綜合徵的發生率，對提高新生兒的存活率有重要作用。不過，每當主任查房時讓你給患者來點促胎肺成熟的治療，飄過你腦海的除了地塞米松還有神馬？促胎肺成熟的原理是什麼，地米究竟咋用，促胎肺成熟應用的時機和注意事項還有哪些……是否瞬間感覺腦中僅有的“地米”已經不夠用啦……
胎肺發育及成熟過程
孕25周時肺泡完成解剖結構的發育； 妊娠中期以後胎兒在宮內的呼吸樣運動是呼吸系統神經肌肉調節功能不斷完善的過程； 胎齡22～24周的胎兒已經可以分泌少量肺表面活性物質， 26～32 周肺泡Ⅰ型細胞向Ⅱ型細胞轉化增加，但肺表面活性物質仍分泌不足，隨着肺泡逐漸成熟，間質組織減少，毛細血管增生，胎齡34 ～35周肺表面活性物質合成、分泌以及向肺泡表面轉移量迅速增加。早產兒尤其是胎齡小於34 周的早產兒，常因呼吸系統發育的不完善和肺表面活性物質的缺乏，導致不能順利地建立新生兒的自主呼吸。
促胎肺成熟藥物
1、糖皮質激素類藥物
1）常用藥物：地塞米松、倍他米鬆。
2）作用機理
呼吸道上皮細胞和肺間質纖維細胞均富含糖皮質激素特異受體，糖皮質激素與其特異性受體結合，產生多種糖皮質激素相關蛋白，其中成纖維細胞產生的成纖維細胞-肺細胞因子作用於肺泡Ⅱ型細胞，促進肺表面活性物質的合成與釋放，降低肺內毛細血管的滲透性，減少肺水腫，從而降低呼吸窘迫綜合徵的發生； 肺表面活性物質主要成分爲卵磷脂即磷脂酰膽鹼、磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇，糖皮質激素可以促進脂肪酸合成酶基因的轉錄，該基因是惟一與磷脂合成相關的基因，從而影響肺表面活性物質的產生； 糖皮質激素還可加速肺抗氧化酶系統的發育成熟，減少脂質過氧化物在胎肺的積聚，增加肺的依從性和最大肺活量，減少肺血管蛋白滲漏到肺泡內，並加速液體的清除，改善肺泡功能。
3）用藥時機&使用方法
在早產前24 h 至7 d 內應用糖皮質激素的母親其新生兒呼吸窘迫綜合徵發生率明顯降低。美國婦產科醫師協會（ACOG）於2011 年修訂了產前糖皮質激素促胎肺成熟治療的用藥指南： 妊娠24～34 周，未來1 周可能發生早產者，推薦給予單療程糖皮質激素的治療； 小於32 周的胎膜早破，爲降低新生兒呼吸窘迫發生率和圍生兒死亡率，應接受單療程糖皮質激素的治療；對32～34周胎膜早破，糖皮質激素的有效性並不肯定，但激素治療對於這部分患者應該是有益的，尤其是有胎肺不成熟的證據時； 胎齡小於有生機兒使用糖皮質激素治療有效性的數據十分有限，故這部分患者不推薦使用； 小於33 周且1 周內可能分娩而前次促肺治療間隔大於2 周，可以考慮給一次重複治療； 不推薦常規給予2 個療程以上的計劃給藥。無證據表明地塞米松和倍他米鬆哪一種更有效及副反應更小，故兩種都可以使用。常規用法：倍他米鬆12 mg 肌肉注射，每天1 次，共2 次，或地塞米松6 mg，1 次/12h，肌肉注射，連續4 次。
4）給藥途徑
糖皮質激素促胎肺成熟給藥途徑有三種： 肌內注射、靜脈注射及羊膜腔內注射。肌內注射簡單方便最爲常用。羊膜腔內給藥是近年來發展的一項新技術，屬宮內治療範疇。由於肌注或靜脈給藥，藥物需經母體才作用於胎兒，所以藥物劑量大，易使糖尿病患者血糖升高，妊高症患者血壓升高，因此受到限制。而羊膜腔內給藥，糖皮質激素直接經胎兒胃腸道單層上皮細胞吸收或通過胎兒呼吸樣運動，由羊水介導直接作用於肺泡Ⅱ型細胞。所以所需劑量少、見效快、不經母體循環、不抑制母體免疫功能、不干擾母體糖代謝，母體副作用少，並能同時採集羊水作胎兒成熟度測定，在重度妊高症患者最常用的給藥途徑爲孕婦肌肉注射。口服用藥效果低於肌肉注射，靜脈注射因排泄快，藥物作用效果也低於肌肉注射，且由於口服用藥新生兒敗血症和腦室內出血的發生率明顯升高，故不推薦口服地米。
2、鹽酸氨溴索
1）作用機理
鹽酸氨溴索是臨牀上廣泛使用的化痰藥。大劑量鹽酸氨溴索主要通過母體對胎兒起作用，促進胎兒肺表面活性物質的生成，影響其胎肺的成熟度及發育度。大劑量應用鹽酸氨溴索能促進肺泡Ⅱ型上皮細胞脂肪酸合成酶基因的表達，從而增加肺表面活性物質生成、降低肺泡表面張力和防止肺泡萎陷，抑制肺泡巨噬細胞溶酶體內的磷脂酶A的活性，降低肺表面活性物質的分解； 減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷； 減少多種炎症細胞及炎症介質的釋放，減輕過度炎症反應所引起的肺破壞作用，進而抑制肺泡上皮細胞的損傷，維護上皮細胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度。
2）用藥時機
鹽酸氨溴索在預防31 周以前出生的早產兒發生呼吸窘迫綜合徵方面明顯優於地塞米松。
3）用法用量
1000 mg 鹽酸氨溴索+ 5%葡萄糖500 ml（ 1 次/d，靜點，連用3 d）。
3、肺表面活性物質製劑
1）作用機理
動物實驗和臨牀觀察證實，經羊膜腔穿刺在胎兒口鼻周圍羊水內注入肺表面活性物質製劑可以隨胎兒的呼吸樣運動進入胎肺並均勻分佈，使肺泡內的肺表面活性物質達到有效濃度從而預防生後發生呼吸窘迫綜合徵，動物實驗數據表明該方法與生後氣管內注入肺表面活性物質對呼吸窘迫綜合徵有同樣的預防效果。羊膜腔內或新生兒氣管內注入肺表面活性物質可以改善胎肺的順應性，並提高胎肺的通氣-換氣功能。
2）常見劑型：注射用牛肺表面活性劑、注射用豬肺表面活性劑。
3）給藥時間：要在出現呼吸窘迫綜合徵早期徵象後儘早給藥，通常在患兒出生後12小時以內，不宜超過48小時，給藥越早效果越好。劑量：70mg/kg出生體重，給藥劑量應根據患兒具體情況靈活掌握，首次給藥範圍可在40～100mg/kg出生體重，多數病例如能早期及時用藥，70mg/kg即可取得良好效果。羊膜腔內具體給藥劑量尚無統一標準。
4）用法：每70mg加2ml注射用水，將藥品復溫到室溫（可在室溫放置20分鐘或用手復溫），輕輕振盪，勿用力搖動，使成均勻的混懸液，若有少量泡沫屬正常現象。按劑量抽吸於5ml注射器內，以細塑料導管經氣管插管注入肺內，插入深度以剛到氣管插管下口爲宜。總劑量分4次，按平臥、右側臥、左側臥、半臥位順序注入。
5）給藥次數
多數通常只應用1次即可，如患兒呼吸情況無明顯好轉，需繼續應用呼吸機，明確呼吸衰竭是由呼吸窘迫綜合徵引起，必要時在第一次用藥後12～24小時（至少6小時）可應用第2次，重複給藥最多應用3次，劑量與首次給藥相同。
參考文獻
[1]王偉，杜鵑。 促胎肺成熟方法及其療效[J]. 中國實用婦科與產科雜誌，2012,08:597-600.
[2]廖華，曾蔚越。 產前皮質激素促胎肺成熟研究進展[J]. 國際婦產科學雜誌，2012,06:578-580.
[3]劉彩霞，劉思詩，那全。 早髮型子癇前期促胎肺成熟治療的意義和方法[J]. 實用婦產科雜誌，2010,11:807-808.
[4]曾蔚越。 糖皮質激素用於促胎肺成熟的時機與方法[J]. 中國實用婦科與產科雜誌，2008,05:340-343.
[5]黃譜，苟文麗。 未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療[J]. 中國實用婦科與產科雜誌，2006,06:409-411.
[6]謝愛蘭，李笑天。 產前促胎肺成熟治療的研究進展[J]. 國外醫學。婦幼保健分冊，2005,02:74-76.
