發熱是兒科門診最常見的症狀之一，也是收入院的重要原因。臨牀上通常將肛溫 ≥ 38℃ 或腋溫 ≥ 37.5℃ 定義爲發熱 , 處理的關鍵是掌握退熱藥的用藥指徵和使用方法、輔助檢查的合理選擇等。
發熱是兒科門診最常見的症狀之一，也是收入院的重要原因。臨牀上通常將肛溫 ≥ 38℃ 或腋溫 ≥ 37.5℃ 定義爲發熱 [1], 處理的關鍵是掌握退熱藥的用藥指徵和使用方法、輔助檢查的合理選擇等。
本文根據 2016 年 4 月最新發布的《中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》及《兒童發熱家庭護理指南 (2016 版)》[2] 等資料整理，希望對臨牀有所幫助。
1. 退熱藥物的用藥指徵是什麼？
(1) 無需使用退熱藥物：患兒精神狀態好，無明顯哭鬧等不適表現，即使體溫比較高，也可以不用退熱藥；
(2) 需使用退熱藥物：目的是增加患兒的舒適感，當患兒精神狀態不好或不舒適時使用。
實際上，大部分急性發熱性疾病都不需要過度使用藥物治療，一般 3～5 天之內無需特殊治療也會退熱。
所以，臨牀可根據患兒的精神狀態和舒適度合理用藥。若患兒無不適表現，即使體溫超過了 38.5℃ 也可不使用退熱藥；若患兒精神狀態不好，舒適度不佳，即便體溫未達到 38.5℃，也可以使用退熱藥。
2. 需要密切觀察的指徵有哪些？
發生以下幾條中的 1 條，需醫生密切觀察：
(1) 3 月齡以下的患兒，肛溫達到 38℃ 或以上；或未滿 1 個月的新生兒，肛溫低於 36.1℃;
(2) 3～6 月齡的嬰兒，肛溫 38.9℃ 或以上;
(3) 6～24 月齡，體溫超過 38.9℃ 並持續 24 小時以上;
(4) 2 歲或以上，持續發熱 3 天以上;
(5) 精神狀態很差或易激惹，反覆嘔吐，嚴重頭痛或腹痛，或有其他症狀；
若沒有上述情況，醫生可以囑患兒回家觀察或選用退熱藥物治療。
英國國家衛生與臨牀技術優化研究 (NICE) 發佈的「5 歲以下兒童發熱性疾病評估和初始管理」中顯示了兒童發熱預警評估臨牀分級[3]，目前獲得較多的臨牀認可。
表1 兒童發熱臨牀評估預警分級[3]
3. 退熱藥的用法用量是什麼？
世界衛生組織 (WHO) 和世界各國權威機構對全球兒童推薦的退熱藥目前只有兩種：對乙酰氨基酚和布洛芬。間隔 4～6 小時以上方可以重複使用退熱藥，24 小時不超過 4 次。
和之前不同的是：目前不推薦對乙酰氨基酚聯合布洛芬用於兒童退熱，不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用於兒童退熱 (降溫效果優於單一使用，但不能改善舒適度)。
(1) 2 月齡～6 月齡內的嬰兒推薦使用對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚的劑量爲每次 15 mg/kg[1]，2 次用藥的最短間隔時間爲 6h；
(2) 6 月齡～3 歲的嬰兒，建議使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬劑量爲每次 10 mg/kg[1]，2 次用藥的最短間隔時間爲 6-8h，布洛芬和對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似。
4. 是否可以使用物理降溫？
最新指南基本否定了物理降溫的作用，雖然對乙酰氨基酚聯合溫水擦浴短時間內退熱效果更好些，但會明顯增加患兒的不適感，所以不推薦使用溫水擦浴來退熱，更不推薦冰水或乙醇 (酒精) 擦浴方法來退熱 [1]。
5. 治療中還有哪些需注意的其他問題？
(1) 很多退熱藥都不適用於兒童，如尼美舒利只適用於 12 週歲以上的青少年，糖皮質激素不能作爲退熱劑用於兒童退熱等；
(2) 謹慎選用靜脈輸液的方式退熱，絕大多數急性發熱口服退熱藥即可；
(3) 如果同時使用兩種或以上藥物，要注意各種藥物是否有相同的成分，如有的感冒藥同時含有對乙酰氨基酚和布洛芬；
(4) 注意糾正水電解質、酸鹼平衡紊亂，合理補充營養物質；
(5) 退熱貼不能有效降溫，作用有限，部分患兒不舒服程度會增加甚至過敏，不推薦使用；
(6) 衣物的多少應該以患兒感覺舒適爲準，對嬰兒捂汗可能會造成危及生命的捂熱綜合徵。
6. 選用什麼輔助檢查？
(1) 血常規和 C-反應蛋白 (CRP)：一般情況良好的病因不明急性發熱，新生兒發熱 12h 之後診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更高，所以在發熱第 2 天，第 3 天根據病情需及時複查血常規和 CRP，以免耽誤病情；
(2) 降鈣素原 (PCT)：病因不明急性發熱兒童，發熱 8h 內行 PCT 檢查比 CRP 和血常規檢查診斷嚴重細菌感染價值更大, 可作爲預測嚴重感染的指標之一，但不作爲常規篩查早期嚴重細菌感染的指標；
(3) 尿常規： ≤ 1 歲病因不明急性發熱兒童推薦常規行尿常規檢查，最好在應用抗生素之前，以防小兒泌尿系感染；
(4) 對於超過 5～7 天的發熱，建議進行相關病原體的檢測，如 EB 病毒、肺炎支原體、ASO 等等；
(5) 腰椎穿刺腦脊液檢查；
(6) 不推薦常規行胸部 X 線檢查，特別是無呼吸道疾病症狀和體徵時，但對於發熱超過 3 天，咳嗽明顯增多的患兒，根據病情則需及時進行 X 檢查。
參考文獻
[1] 羅雙紅, 舒敏, 溫楊, 等. 中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）[J]. 中國循證兒科雜誌, 2016, 11(2): 81-96.
[2] 兒童發熱家庭護理指南(2016 版).
