瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩相關問題

瘢痕子宮是產科臨牀常見的問題，其成因有多種因素，包括產科既往剖宮產史、婦科子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。剖宮產史構成了目前瘢痕子宮較爲主要的原因。

目前，我們以由剖宮產史造成的瘢痕子宮爲例，長按其再次妊娠的陰道分娩問題的原因有三：

（1）全球化剖宮產率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可迴避。

（2）由於瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風險增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視。

（3）衆所周知我國近年來剖宮產率明顯增加，加之人口政策的調整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別長按和重視。首先明確幾個相關的名詞，其包括剖宮產術後陰道試產（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）和擇期重複剖宮產（elective repeart cesarean section，ERCS），成功的剖宮產術後經陰道分娩（vaginal birth after previous c-section， VBAC）包括自然分娩發動和人工引產後陰道分娩，不成功的VBAC則指在試產過程中急診改行剖宮產。

近年來國內外多就瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性和安全性進行了大量的研究，美國國立衛生研究院（NIH，2010）、美國婦產科醫師協會（ACOG，2010）、加拿大婦產科醫師協會（SOGC，2005）、英國皇家婦產科學院（RCOG，2007）等分別發佈了有關TOLAC的臨牀指南及意見。就目前觀點，VBAC是可行的。

剖宮產後試產者的陰道分娩率爲60%~80%。研究發現機械引產（宮頸球囊）的VBAC成功率爲54%~69%。如果能順利完成VBAC，會有近遠期益處，此次VBAC產後出血需要輸血的風險也少於剖宮產；住院時間短；血栓性疾病發生率低；可以減少孕產婦多次剖宮產所造成遠期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。但還是需要長按幾個問題。

1、剖宮產術後再次妊娠陰道分娩的風險

主要是子宮破裂在所有孕周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風險爲325/10萬。而在足月TOLAC中，其風險爲778/10萬。但目前並無可靠手段來預測何種情況下會發生子宮破裂。進行計劃性VBAC的風險是（22~74）/萬，進行擇期剖宮產沒有子宮破裂風險。計劃性VBAC比擇期剖宮產的輸血風險或子宮內膜炎風險高約1%。與擇期剖宮產相比，計劃性VBAC的圍產兒死亡率高（2~3）/1000。擇期重複剖宮產會增加未來妊娠的嚴重併發症風險。

增加風險的因素包括：

（1）多於一次的剖宮產史，目前多於一次剖宮產史的患者TOLAC的風險缺乏數據。

（2）只是疑診巨大兒並不能除外進行TOLAC的可能，但需要結合病史和估測的胎兒大小來決定是否進行TOLAC。

（3）研究證明孕周大於40周VBAC成功率有可能會降低，但大部分研究不認爲孕周大於40週會增加子宮破裂風險，也不排除孕周大於40周TOLAC可能。

（4）子宮下段縱切口剖宮產史。數量有限的相關研究認爲，縱切口VBAC的成功率與橫切口相似。且無證據證明縱切口剖宮產史會增加TOLAC子宮破裂風險或母兒不良預後風險。可考慮進行TOLAC。

（5）前次子宮切口不明。除非高度懷疑前次爲古典式子宮切口，否則並非TOLAC禁忌。

（6）雙胎妊娠。 與單胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宮破裂和母兒不良預後風險並不升高。

（7）子宮低位瘢痕破裂後，再次分娩子宮破裂或裂開的風險爲6%；若涉及子宮高位的裂開，則這一風險高達32%。有子宮破裂史的女性再次妊娠，需行擇期剖宮產終止妊娠。

（8）前次剖宮產指徵出現。

（9）子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產史、子宮基底部手術史患者。

（10）孕婦自身疾病妊娠合併症和併發症（如高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病）和有引產分娩禁忌（如前置胎盤）的患者不適宜TOLAC。

（11）宮頸條件。儘管宮頸條件和VBAC是否成功有關，但關於宮頸條件和子宮破裂風險的關係仍待討論。宮頸因素如擴張、縮短和Bishop評分常單獨或結合使用，評價宮頸條件，並與VBAC成功率相聯繫。孕晚期可以評價這些因素，在自然臨產時，或在引產前。孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關，出現頸管擴張可增加VBAC成功率。VBAC成功與引產前進行改良Bishop評分顯著相關，6分以上使VBAC成功率增加。

（12）引產和催產方法。研究表示，引產的VBAC成功率爲51%~80%。有剖宮產史的女性引產（1.4%~2.3%）的子宮破裂風險比自然臨產（0.45%~0.7%）高。在TOLAC中，用縮宮素幫助產程進展並非禁忌。縮宮素引產可能會增加子宮破裂的風險，應該謹慎使用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用於促宮頸成熟和引產。儘管爲局部應用，但系統吸收仍然存在，可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強度，使其容易破裂。和自然臨產的孕婦相比，前列腺素製劑引產增加了子宮破裂風險。地諾前列酮引產會增加子宮破裂風險，除非在特殊情況下，否則不應該使用。米索前列醇和子宮破裂風險增高有關，不應用於TOLAC。此外，儘管研究證明機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風險，但這可能是以VBAC成功率降低爲代價的。

（13）再次妊娠間隔時間小於18個月、剖宮產切口單層縫合等。

（14）部分社會因素也可能影響TOLAC的成功，包括非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經歷少於12年、肥胖、在鄉村或私人醫院分娩等。

2、對TOLAC的有利因素

最主要的兩個因素是自然臨產和自然陰道分娩史，陰道分娩史則是包括是在剖宮產前，還是在剖宮產後的陰道分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都會增高。此外產婦BMI<30、前次剖宮產手術指徵消失、胎兒出生體重<4000g、孕周小、入院時宮口擴張好或胎膜早破（PROM）、頸管消失75%~90%、胎兒頭位、Bishop評分高等也均爲有利因素。

3、瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的確定和產程中長按要點

3.1 分娩方式的諮詢
一次非複雜的下段橫切口剖宮產史，此次無陰道分娩禁忌，應討論計劃VBAC和擇期剖宮產的兩種選擇。目前對於2次剖宮產以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結果，有學者建議ERCS爲宜。自然臨產最有助於VBAC成功，但臨牀上也會經常遇到引產問題。
3.1.1 分娩地點
爲了在剖宮產後進行安全的分娩，孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產終止妊娠的醫院分娩，急診剖宮產的準備時間應該少於30 min。患者和醫生都需要明確分娩醫院的可用資源，包括產科、麻醉科、兒科和手術室人員等。
3.1.2 分娩方式的商討
產前諮詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄。在計劃終止妊娠前（最好是36周前），孕婦和產科醫師應達成分娩方式的最終共識決定，同時應準備好在計劃終止妊娠前孕婦臨產的應急計劃。在與孕婦和家屬討論風險獲益後提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意願。產科病歷中也需要明確標示剖宮產史以及前次的子宮瘢痕。遇有臀位時，外倒轉並非禁忌。TOLAC孕婦可進行引產或催產。但是需要考慮子宮破裂風險增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然過程，催產或引產導致的子宮破裂風險增加爲2~3倍，剖宮產風險增加爲1.5倍。最好由同一名醫師進行宮頸條件評估（不論是否進行引產），來確保計劃性VBAC繼續進行。需要由專家來決定引產、引產方式、縮宮素催產、陰道檢查的間隔、是否繼續嘗試VBAC，並與患者本人討論。ACOG指南闡述引產比自然動產VBAC的成功率低。一些研究發現，TOLAC患者進行引產，子宮破裂風險增高。一項以33 699 名孕婦爲研究對象的多中心研究發現，催產或引產使子宮破裂風險增高：自然分娩0.4%，催產（augmented）0.9%，只用縮宮素1.1%，前列腺素製劑（配合或不配合使用縮宮素）1.4%。有研究發現當縮宮素劑量增大時，子宮破裂風險增高。但因爲研究有限，TOLAC的縮宮素使用上限尚不明確。前列腺素製劑對於子宮破裂的風險至今尚無統一結論。尚無有力證據證明機械擴張和宮頸球囊會增高風險，故利用該方法干預可作爲宮頸條件不好的TOLAC患者的選擇之一。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的風險之所以引起長按，主要是擔憂原有瘢痕破裂，造成母兒的風險。就目前臨牀而言，尚無規範性測量瘢痕的統一標準，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度；而且受到許多因素的影響，比如測量次數、測量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經腹部還是經陰道測量。許多學者研究結果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚1.7~19.2 mm，中位數1.8~3.9 mm。子宮肌層厚0.6~9.7 mm。 目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別爲2.0~3.5 mm和1.4~2.0 mm。相關指南亦未贊同子宮下段厚度對於子宮破裂的預測價值。
3.2 產程中長按要點

（1）在開始宮縮後開始進行持續的胎心監護。

（2）不建議使用常規用於測試子宮瘢痕破裂的宮內壓力導管。

（3）由於子宮破裂的最常見的體徵是胎心異常，有效的麻醉並不應該掩蓋子宮破裂的症狀和體徵。而且並無有力證據證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，降低其成功率。 因此，麻醉鎮痛分娩並非禁忌。

（4）VBAC娩出胎兒分娩機制和胎盤娩出與正常陰道分娩並無不同。VBAC後進行宮腔探查並對無症狀子宮裂開的修復對預後無益處。但子宮大量出血或低血容量的體徵是子宮破裂的表現，需要仔細探查生殖道。

綜上所述，VBAC可行，也有風險，所以需要建立嚴格的評估和監測規範，來最大限度保證母兒安全。其實，爲了降低VBAC的風險，最主要的還是要合理、科學地評估每一次的剖宮產指徵，尤其是第1次剖宮產的指徵。