一
卵巢或輸卵管的扭轉是常見的外科急診之一。婦產科學的教科書告訴我們，“扭轉一經確診，應儘快行手術探查，術時應在蒂根部下方鉗夾後再將腫瘤和扭轉的瘤蒂切除，鉗夾前不可將扭轉回復，以防栓塞脫落。”出於對肺栓塞的恐懼，我們在處理扭轉時多采用輸卵管卵巢切除術，即使對於尚處在生育年齡、卵巢功能還很重要的患者。但情況果真如此嗎？恢復扭轉就會增加肺栓塞的發生率嗎？
二
我們來看看相關的臨牀研究數據。
一項來自美國的回顧性研究[1]納入94例卵巢扭轉患者，其中33例接受附件切除術，61例接受扭轉矯正並行囊腫剝除術。結果顯示兩組患者的術後併發症無明顯差異，所有患者均未發生肺栓塞。
一篇文獻綜述[2]收集了309例扭轉矯正術和672例附件切除術的患者，在附件切除患者中發現2例肺栓塞。在我們意料之外的是，在扭轉矯正術患者中並未出現肺栓塞。
看來肺栓塞的發生與是否矯正扭轉沒有直接關係。
三
那我們是否可以對所有扭轉的患者均保留卵巢呢？這當然也不對。如果扭轉的組織都壞死了，留下來反而引起嚴重的盆腹腔感染，甚至膿毒血癥。以下特徵往往顯示卵巢已無法起死回生：外觀呈黑色，失去了正常的解剖結構或者卵巢不是水腫增大反而縮小。
如果扭轉的卵巢還有活性，那我們就可以恢復扭轉，保留卵巢而不用擔心肺栓塞的發生。
問題是，我們如何區分扭轉的卵巢是否具有活性呢？
很可惜，目前尚無非常有效的方法來確定卵巢活性。
通過觀察卵巢外觀決定？暗紅色可以，紫色、黑色的就不行？這太主觀了，不易推廣。並且，即使外觀發紫的卵巢，在矯正術後仍有可能恢復卵巢功能[3]（圖1）！
另一種辦法尚處於研究階段。術中剖開卵巢，觀察切口處是否有活動性出血[3]（圖2、3）。這種方法一方面可以緩解卵巢因靜脈迴流受阻而增大的壓力，另一方面可以評估卵巢是否有血供。如果存在血供，那卵巢存活的機率大大增加。
圖1 卵巢外觀似乎已無活性，但矯正扭轉後卵巢仍得以保留
圖2 切開卵巢見活動出血
圖3 矯正扭轉後，卵巢逐漸恢復正常外觀
四
在努力保留卵巢的同時，我們也需要知道在以下情況下，最好行附件切除術：卵巢無活性（外觀呈黑色，失去正常解剖結構及大小縮減），可疑惡性腫塊或絕經後患者。
五
關於卵巢或輸卵管扭轉的有趣事實：
卵巢扭轉患者年齡可從3個月到77歲不等。
卵巢正常時也可能發生扭轉，這在初潮前的女孩中尤爲多見。在小於15歲的卵巢扭轉患者中，一半以上的卵巢是正常的。初潮前女孩的卵巢固有韌帶通常更爲細長，隨着青春期卵巢的發育成熟，固有韌帶相對縮短。
右側卵巢似乎比左側更容易發生扭轉，可能是左側盆腔存在相對固定的乙狀結腸，有助於防止扭轉。
新生兒甚至胎兒也會發生卵巢扭轉，部分新生兒甚至因此需要手術干預。
一般而言，扭轉最可能發生於卵巢腫塊直徑在5cm左右。發生扭轉的卵巢腫塊的直徑可從1cm到30cm不等。
參考文獻
1. Conservative management of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1993.
2. Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature.
Obstet Gynecol Surv. 1999.
3. 3張圖片資料來源：Pediatric and Adolescent Gynecology, 第6版，2012.
