小朋友感冒發燒咳嗽都是常事，但是最着急的應該是父母了，如果孩子的咳嗽老不好，是不是做家長的心很塞，那麼是什麼原因導致了患兒咳嗽老不好呢？
小朋友感冒發燒咳嗽都是常事，但是最着急的應該是父母了，如果孩子的咳嗽老不好，是不是做家長的心很塞，那麼是什麼原因導致了患兒咳嗽老不好呢？
兒童慢性咳嗽是指咳嗽的病程大於 4 周的時，是兒科就診常見病因，通常患兒家長對於病情比較焦慮，對於藥物的使用又心存疑慮，因此兒科醫生需及時明確病因。
臨牀診斷兒童慢性咳嗽應充分考慮年齡因素，不同年齡段兒童慢性咳嗽的常見病因如下 [1]：
呼吸道感染後引起的慢性咳嗽是低齡兒童的主要病因，大齡兒童多爲咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合徵，故着重介紹以下 3 種疾病。
1. 遷延性細菌性支氣管炎
是指由細菌引起的支氣管內膜持續感染和慢性化膿性肺疾病。多見於 6 歲以下兒童，臨牀表現爲慢性溼咳，即咳嗽伴咳痰，由於大多數患兒不會主動咳痰，多伴有家屬描述的喘息症狀。
（1）常見病因有哪些？
未分型的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌是本病最常見的 3 種病原菌。與急性感染不同，這些病原菌不易從呼吸道被清除，在氣道中形成與慢性中耳炎類似的生物膜，其結構及病原菌低水平復制可保護其逃避宿主免疫防禦及抗菌藥物治療，導致症狀持續及間歇性加重。同時嬰幼兒的氣道軟化，纖毛清除功能欠佳或者氣道發育畸形都是易感因素。
（2）臨牀特點是什麼？
主要見於嬰幼兒，絕大多數在 6 歲以下，咳嗽伴咳痰，或者有痰咳不出，夜間、晨起及活動（變換體位）後可以加重；
通常一般情況較好，無氣促，合併急性感染時可伴發熱、咳嗽症狀加重；
多數家屬會描述患兒伴有喘息，有時易於哮喘混淆，年齡越小，類似喘息的症狀越明顯；查體較大兒童可無肺部體徵，或僅聞及痰喘鳴音，一般無哮鳴音；嬰兒多可聞及喘鳴音。
（3）診斷標準是什麼？
胸部正位片及胸部 CT 多無明顯支氣管肺炎改變，故診斷比較困難，有效診斷手段多需依賴支氣管鏡及支氣管灌洗液培養出病原菌確診。
目前診斷標準：
持續溼性咳嗽（痰咳）超過 4 周；
氣管-肺泡灌洗液細菌培養確認存在下呼吸道細菌感染的證據；
應用抗菌藥物（多爲阿莫西林/克拉維酸）治療 2 周內咳嗽改善；
無其他引起痰咳的其他病因。
（4）需要與哪些疾病鑑別？
主要需要與哮喘鑑別，兩者鑑別在於遷延性細菌性支氣管炎爲溼咳，症狀持續存在，肺部無體徵或可聞及痰喘鳴音，而非真正的哮鳴音，抗感染治療有效，吸入糖皮質激素效果欠佳；而哮喘爲乾咳，間斷髮作，肺部可聞及典型高調「哮鳴音」，支氣管舒張劑治療有效。
（5）如何治療？
目前國際臨牀指南推薦應用抗菌藥物。2 周的阿莫西林/克拉維酸能夠使絕大多數患兒咳嗽症狀緩解。平均療程（17.4±9.0）天，76% 的患兒在用藥 2 周內咳嗽緩解。僅 13% 患兒需要超過 6 周的抗菌藥物治療。
如經過 2 周的抗菌藥物治療效果較好，用藥可持續 4～6 周，以徹底清除定植的病原菌；
部分治療效果不佳者，可能與感染季節（如冬季）等因素有關，但伴氣道軟化者抗菌藥物療程宜適當延長；
如經過 2 周抗菌藥物治療患兒咳嗽症狀仍反覆，可考慮靜脈用藥，大環內酯及頭孢菌素類抗菌藥物也可作爲替代用藥。
2. 咳嗽變異性哮喘
又稱過敏性咳嗽或隱匿性哮喘, 是支氣管哮喘的一種不典型類型, 只咳不喘爲唯一症狀，常與支氣管炎混淆。
（1）常見病因有哪些？
與遺傳及環境等因素有關，發病機制尚不十分清楚，目前大多數學者認爲咳嗽變異性哮喘的發病與典型哮喘具有相似性，是一種包括嗜酸性粒細胞等多種細胞參與的氣道慢性炎症，也涉及到由 IgE 介導的的變態反應性炎症過程。
（2）臨牀特點是什麼？
發作大多有一定的季節性，以春秋爲多；
主要爲長期頑固性乾咳，常常在運動、吸入冷空氣、上呼吸道感染後誘發，在夜間或凌晨加劇；
體檢時無哮鳴音，肺功能損害介於正常人與典型哮喘之間，皮膚過敏原試驗可以陽性，支氣管激發試驗陽性，當出現陽性反應時，可以出現類似發病時的刺激性咳嗽，提示氣道高反應性的存在；
一般的止咳化痰藥和抗菌藥物治療無效，而用抗組胺藥、β2-受體激動劑或腎上腺皮質激素可緩解。
（3）診斷標準是什麼？
① 咳嗽持續>4 周，常在夜間和（或）清晨發作，以乾咳爲主；
② 臨牀上無感染徵象，或經較長時間抗菌藥物治療無效；
③ 抗哮喘藥物診斷性治療有效；
④ 排除其他原因引起的慢性咳嗽；
⑤ 支氣管激發試樣陽性和（或）呼氣峯流速（PEF 每日變異率）≥ 20%；
⑥ 個人或一級、二級親屬有特應性疾病史，或變應原測試陽性。
其中 1～4 項爲基本診斷條件。
（4）需要與哪些疾病鑑別？
主要與支氣管炎鑑別，咳嗽變異性哮喘多在夜間及清晨、活動後咳嗽，爲乾咳，臨牀無感染徵象，應用抗菌藥物後無好轉，而使用支氣管舒張劑效果良好。支氣管炎多有感染徵象，使用抗菌藥物可以明顯緩解症狀。
（5）如何治療？
與典型支氣管哮喘的治療原則相同。絕大多數患兒對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素治療有效。我國的咳嗽指南推薦大多數可吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶鹼等），或用兩者的複方製劑。治療時間不少於 8 周。除此以外，還可以使用孟魯司特或酮替芬等藥物。
3. 上氣道咳嗽綜合徵
上氣道咳嗽綜合徵是指各種鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽喉炎、齶扁桃體炎等上氣道疾病引起的以咳嗽爲主要表現的臨牀綜合徵，既往叫做鼻後滴流綜合徵。
（1）常見病因有哪些？
可能與以下有關：
鼻後滴漏：是指鼻腔和鼻竇的分泌物流到咽喉部，使咽喉部或者下氣道的咳嗽中樞傳入神經受到理化刺激，最終引起咳嗽的發生；
氣道炎症：在外界因素的誘導下，氣道的肥大細胞、中性粒細胞和淋巴細胞釋放炎症介質，導致氣道反應產生咳嗽；
感覺神經敏感性增高：: 外界刺激鼻黏膜產生組胺等炎性介質，激活鼻感覺神經和三叉神經的分支鼻睫神經，信號通過迷走神經上達咳嗽中樞。
（2）臨牀特點是什麼？
可分爲鼻部症狀及咽部症狀，多表現爲上呼吸道感染表現；
鼻腔分泌物增加導致鼻塞，流清涕，鼻後滴流感，咳嗽、咳痰，鼻癢、打噴嚏、水樣鼻涕、眼癢等症狀，部分患兒味覺嗅覺障礙；可有鼻竇炎表現，鼻塞，頭痛，可伴有腺樣體肥大；
咽部症狀以咽癢、清嗓、咽後粘液附着、陣發性刺激性咳嗽爲主要特徵。非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感及聲音嘶啞。
（3）診斷標準是什麼？
咳嗽發生的時間是以入睡前和晨起牀後較重，入睡後不咳；
咳嗽常伴有的清嗓子樣咳、流涕、咽部不適、發癢；
體檢見咽後壁的體徵爲濾泡增生，呈「鵝卵石」樣外觀，部分患兒見咽後壁黏痰附着或黏液下流；
家庭有過敏性鼻炎病史及患兒有鼻炎、鼻竇炎的表現和病史。根據咳嗽的時間、咳嗽的性質及咽後壁體徵有助於診斷。
（4）需要與哪些疾病鑑別？
上氣道咳嗽綜合徵是一組疾病，可以單一存在，亦可多種疾病混合存在，有時鑑別不易，但主要與急性上呼吸道感染鑑別：急性上呼吸道感染病程短，多有鼻塞，流清涕，少有膿涕，無明顯鼻咽部刺激，咳嗽多爲單聲乾咳，多無需治療，經休息及對症治療後可自行痊癒；而上氣道咳嗽綜合徵兒童會反覆出現呼吸道症狀，病程較長。
（5）如何治療？
主要針對原發病治療：
鼻炎的治療：: 主要是通過減輕潛在的鼻部炎症反應，從而減輕咳嗽症狀。常用藥物有抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及鼻用糖皮質激素。鼻用糖皮質激素是目前最有效的藥物，一般主張在症狀控制後逐漸降級至最低需要量並維持較長時間，至少 3～4 個月或更長；
鼻竇炎的治療：主要選擇敏感抗菌藥物，也可短期加用鼻用糖皮質激素、抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，療程一般不少於 2 周；
咽喉源性上氣道咳嗽綜合徵的治療：主要使用敏感抗生素治療，好轉後可以使用糖皮質激素霧化吸入治療，同時進行飲食調節，生活習慣調節。如果伴有嚴重腺樣體肥大，必要時考慮手術治療。
4. 要點總結
兒童慢性咳嗽病因診斷比較困難，指南建議的診斷流程強調進行病因分析時宜遵從簡單到複雜，從常見病到少見病的原則。所有慢性咳嗽患兒病因的最終診斷，均需觀察治療反應，辯證分析原診斷，治療有效是獲得最終確診的指標。
