對於發生感染風險較高的新生兒科，未落實人員配備要求，護理人員數量嚴重不足，牀護比不達標；清明假期期間，僅安排1名衛生員負責ICU的消毒工作，關鍵崗位人員力量受到削弱；發生感染病例聚集後，缺乏敏感性和警惕性，未…
原標題：內蒙古一醫院發生新生兒感染暴發事件，9例感染其中3人死亡
據信用中國（福建福州）網站5月25日消息，福建省福州市永泰縣衛健局近日作出《轉發國家衛生健康委辦公廳關於內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院發生新生兒感染暴發事件通報的通知》。
這份通知顯示，國家衛生健康委辦公廳4月25日作出《關於內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院發生新生兒感染暴發事件的通報》稱：
2021年4月，內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院東勝部新生兒科發生感染暴發事件，導致多名新生兒死亡。現已查明，該事件是一起由腸黏附性致瀉大腸埃希氏菌(EAEC)引起的醫療機構內感染暴發事件，共導致9名新生兒感染，其中3例死亡。這次事件性質惡劣，後果嚴重，現予以通報如下：
一、事件基本情況
鄂爾多斯市中心醫院是一家三甲綜合醫院。2021年4月5日-12日，其東勝部新生兒科在院11名新生兒中先後有9例陸續出現發熱、感染性休克等症狀，其中3例經救治無效死亡。目前，1例轉至包鋼集團第三職工醫院救治，病情穩定；5例在本院救治，其中3例病情較重但趨於好轉。
經專家組調查，本次事件中感染病例均爲新生兒，侷限於新生兒科ICU病房，存在着時間和空間上的聚集性，並且從環境物體表面樣本和患兒肛拭子、血液標本中均檢出大腸埃希氏菌，表明此次事件是由於病原菌在新生兒科ICU病房水平傳播導致的醫療機構內感染暴發事件。
二、醫院存在的問題
經調查發現，鄂爾多斯市中心醫院在此次事件中暴露出以下問題:
(一)對感染防控工作重視程度不夠。應對新冠肺炎疫情對各地醫療機構感染防控工作提出了更高要求。我委已多次強調要堅守感染防控的底線紅線，但鄂爾多斯市中心醫院仍未予以足夠重視。對於發生感染風險較高的新生兒科，未落實人員配備要求，護理人員數量嚴重不足，牀護比不達標；清明假期期間，僅安排1名衛生員負責ICU的消毒工作，關鍵崗位人員力量受到削弱；發生感染病例聚集後，缺乏敏感性和警惕性，未及時採取有效措施，從而導致3例新生兒死亡的嚴重事件。
(二)感染防控要求落實不到位。醫院對感控基本制度落實不到位，突出表現爲醫療機構分級感控要求、感染風險評估與監測要求、標準預防要求、相關崗位人員更換管理與培訓要求等執行不力。新生兒重症病例診療重點環節、重點操作的感染防控不到位，尤其是呼吸機輔助呼吸、吸痰、靜脈輸液，以及靜脈營養液配置和輸注等。新生兒病房感染防控規章制度、操作規程等不完善，且未及時更新，手衛生和環境物體表面清潔消毒不到位。
(三)感染暴發報告制度執行不力。《醫院感染管理辦法》對發生感染暴發後的報告程序和時限作出了明確規定。該院新生兒科於4月5日出現第1例新生兒感染，7日出現第2例(於9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例並死亡1例。醫院未嚴格按照規定及時報告當地衛生健康行政部門，沒有及時採取積極有效的隔離防控措施，給後續醫療救治和處置工作帶來不利影響。
三、事件處理結果
按照《醫院感染管理辦法》等有關規定，當地已經責令鄂爾多斯市中心醫院關閉東勝部新生兒科並限期整改，對負有領導責任的院黨委書記、院長給予行政警告處分，對分管副院長給予撤職處分，對新生兒科主任給予撤職處分，對其他責任人給予降級、撤職、開除的處分。
內蒙古自治區衛生健康委已責成鄂爾多斯市衛生健康委作出深刻檢查，在自治區通報該事件，開展產科、新生兒科、血液透析等重點領域的感染防控大排查，並將感染防控作爲“一票否決”項納入院長考覈、聘任和醫院績效考覈、評審評價、評優選先等工作。
四、工作要求
各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構務必吸取教訓，舉一反三，引以爲戒。要進一步提高政治站位，強化“以病人爲中心”的理念，全面加強感染防控管理，堅守質量安全底線。
(一)切實增強責任意識，高度重視感控工作。各地衛生健康行政部門和醫療機構要踐行人民至上、生命至上理念，站在維護人民羣衆健康權益的高度，強化崗位責任，將日常感控工作與常態化疫情防控工作同部署、同推進。要落實相關法律法規、規章制度以及疫情防控等要求，同時針對本次事件暴露出的問題，在節假日期間病區管理、醫務人員配備、重點科室感控管理等方面，查漏補缺、堵塞漏洞，採取有效措施，保障醫療質量和安全。
(二)強化制度措施落實，最大限度降低感染風險。各級各類醫療機構要嚴格執行感染防控基本制度和相關標準規範，狠抓制度措施的落實。切實加強新生兒病房等重點科室的感染防控工作，常態化開展醫務人員教育培訓，降低感染風險。進一步落實感染監測及報告制度，發現明顯感染隱患或異常情況，醫務人員必須履行報告義務，醫療機構及科室要及時進行干預。在臨牀執業活動中發現感染性病例聚集、發生疑似感染暴發或感染暴發時，必須按照規定及時報告醫療機構負責人及相應衛生健康行政部門。
(三)加強行業指導監管，持續改進醫療質量。各級衛生健康行政部門要充分發揮行業指導和監管作用，依託專業組織和專家力量，加強對醫療機構感控工作的日常管理。通過建立感控定期巡查制度、加大績效考覈力度、作爲醫療機構等級評審和評優評先重要指標等方式，督促醫療機構有效落實感染防控各項制度和措施。對於因不重視感控工作、有制度不執行、有措施不落實而導致的感染事件，要依紀依法依規嚴肅追究有關機構和人員責任。
國家衛生健康委辦公廳
2021年4月25日
來源：北京日報客戶端
