兒童肺炎在患兒呼吸時氣體通過所產生的聲音，結合胸部正位片檢查可以明確診斷，由於兒童自身的特殊性，有幾種原因可能導致聽診肺部體徵不明顯，或者與胸部正位片的影像不典型，需要特別注意。
肺炎的診斷，臨牀的一個重要依據是：肺部聽診+胸部正位片。聽診肺部有明顯固定的溼羅音，胸部正位片呈現典型改變時，診斷一般沒有難度。
但是，臨牀上經常會遇見下列情況：肺部聽診體徵與胸部正位片檢查不相符，比如肺部聽診囉音不明顯，而胸部正位片呈現肺炎改變甚至是大葉性肺炎；或者聽診肺部溼羅音明顯，但胸部正位片未見明顯肺炎改變的情況。
做爲臨牀一線的工作者，我們面對這種情況要如何考慮呢？
我們知道，溼羅音是指吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液時形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。也可以認爲是小支氣管壁因分泌物黏着而陷閉，當氣體通過時突然重新張開所產生的爆裂音。
兒童肺炎，主要是在肺部聽診時吸氣末聞及中細溼羅音，其原理是：肺炎時，患兒呼吸道內出現炎性分泌物，而在患兒呼吸時氣體通過所產生的聲音，此時結合胸部正位片檢查可以明確診斷。
由於兒童自身的特殊性，有幾種原因可能導致聽診肺部體徵不明顯，或者與胸部正位片的影像不典型，需要特別注意。
1. 肺部體徵不明顯、影像不典型的因素
（1）生理性因素
兒童吸氣量小，特別是嬰幼兒，潮氣量很小，導致通過肺內的氣體少，因此聽診可能無法有效聞及溼羅音，而胸部正位片檢查可以明確看到肺部已經出現炎性滲出改變；
小兒肺部間質相對豐富，肺泡相對小，含氣低，胸部正位片有時顯示斑片影比較困難，此時可以聽診到溼羅音，但胸部正位片檢查未必能夠顯現明顯斑片影；
患兒哭鬧劇烈，可嚴重影響聽診的效果，需要在患兒哭鬧的間歇或者入睡時聽診，但在門診的情況下很難做到，因此需要仔細聽診，此時胸部正位片檢查尤爲重要；
拍片時患兒不能有效的深吸氣及憋氣，導致胸部正位片上可以看到僞影或者肺部充氣不充分，影響胸部正位片的效果。
（2）病理性因素
原有疾病的影響，比如先天性心臟病或者哮喘，有時心臟雜音或者哮鳴音可以掩蓋原有的溼羅音，導致聽診肺炎體徵不明顯，需要進一步檢查胸部正位片；
在大葉性肺炎出現肺實變或者膿胸等情況時，有時聽診無法聞及溼羅音，而患兒臨牀症狀較爲明顯，需要進行胸部正位片檢查；
一些特殊病原體感染，如支原體或病毒感染，常常累及肺間質，表現爲體徵輕微，肺部聽診無溼羅音，但臨牀症狀重，胸部正位片顯示肺炎明顯。
2. 實例分析
列舉一些兒童常見的肺部體徵與胸部正位片檢查有時不相符的肺炎。
（1）支原體肺炎
是嬰幼兒及學齡前兒童常見的肺炎，可以說是最典型的體徵與影像學不符的肺炎。
肺部聽診往往無溼羅音，易診斷爲上呼吸道感染或支氣管炎。但患兒咳嗽劇烈，發熱明顯，嬰幼兒呼吸急促，胸部正位片檢查多爲單側下葉病變，多數呈不整齊的雲霧狀肺浸潤，少數可呈大葉性實變影及肺不張，或者出現雙側瀰漫性網狀或結節狀浸潤陰影，亦可呈現間質性肺炎改變。
體徵輕微而肺部陰影顯著是支原體感染的特徵之一。
（2）肺炎鏈球菌肺炎
早期肺部聽診體徵不明顯，少數病例始終聽不到胸部異常體徵，因感染後患兒多爲大葉性肺炎，早期胸部正位片可以見到肺紋理或加深或大片均勻而緻密的陰影，累及全肺葉或一個肺段。
（3）金黃色葡萄球菌肺炎
部分患兒胸部體徵與胸部正位片所見不一致。
患病後患兒症狀重，肺部體徵出現早，聽診肺部呼吸音減低，可以聽到散在溼羅音，但有時影像學檢查可能很不典型，僅表現爲肺紋理重，有時容易忽視，但病變有時迅速，可以發展爲肺膿腫，膿氣胸等，應該注意動態隨診胸部正位片。
（4）流感病毒肺炎
是一種嚴重的間質性肺炎，症狀重，體徵較明顯，聽診可聞及細小溼羅音及捻發音，但早期影像學檢查不典型，僅有小點片狀陰影，或者不整齊的絮狀或小球狀陰影，有時患兒吸氣不配合，僅僅表現爲肺紋理增粗的情況。
（5）鉅細胞病毒肺炎
肺部病變廣泛，累及肺間質爲主。肺部體徵多不明顯，胸部正位片檢查可見索條狀紋理增粗或網點狀陰影，肺部體徵與肺部的影像學改變不相平行。
3. 小結
對於兒童肺炎的診斷，需要綜合判斷，仍應重視臨牀症狀及體徵，多數肺炎可以明確診斷。但對於嬰幼兒，聽診效果不滿意，此時要注意觀察，如果確實伴有明顯發熱，呼吸急促，精神萎靡等表現，應該儘早行胸部正位片檢查。
而一些特殊病原感染肺炎，也要重視病史的採集，臨牀症狀，以便決定是否進行胸部正位片檢查，儘可能做到儘早診斷。
