肥胖成爲當代全球流行性疾病的趨勢日益明顯,WHO推薦成年人正常體重指數(BMI=體重/身高2)範圍爲25至18 ；BM I> 25 爲超重, BM I>30爲肥胖。人羣調查顯示全球超重及肥胖婦女比率已從1990 年的9.9% 上升至2005 年的16%。在肥胖的諸多合
諸多研究結果表明肥胖可通過影響卵子生長髮育、排卵、胚胎髮育以及內膜生長、胚胎種植及妊娠丟失等多方面影響女性的生育力。
1. 肥胖患者生育潛能下降
BMI> 25 可顯著降低婦女性生活活躍程度, 延長首次受孕所需時間。肥胖患者中無排卵性不孕發生率較正常體重者顯著增加。在供精人工授精治療週期中, 腰臀比 (WHR )每增加0.1可使週期妊娠率下降30%。肥胖可通過作用於下丘腦- 垂體- 卵巢軸而影響月經週期及排卵。無論是兒童期還是成年之後肥胖均可導致成年者月經週期紊亂。兒童期(7歲)及性成熟早期(23歲)肥胖均可成爲預測自然妊娠率下降的可靠指標。此外, 無論在自然週期、誘導排卵及輔助生殖技術助孕後, 肥胖婦女妊娠後發生流產的風險較正常體重者顯著增加。這一系列因素導致肥胖者生育潛能下降。
2 .肥胖對內分泌環境的影響
女性機體中存在複雜的性激素調節系統維持着週期性卵子發育、排卵及子宮內膜的正常發育、脫落。肥胖可通過諸多直接或間接機制打破這一平衡狀態。脂肪
組織可通過干擾性激素的分泌及其生物活性, 生成脂性細胞因子擾亂生殖內分泌穩態。
3 . 肥胖與卵子
大量輔助生殖治療週期數據顯示, 肥胖患者治療週期所需促性腺激素劑量增加, 即便是有相同數目的生長期卵泡, 肥胖者獲卵數及成熟卵子數減少,提示肥胖可能是造成卵子成熟障礙的相對獨立因素。行體外受精助孕治療, 肥胖患者卵泡液內人絨毛膜促性腺激素水平較對照組顯著降低, 也可能是導致卵子成熟率降低的原因。試管週期的卵子受精率是評估卵子質量的另一重要指標, 肥胖患者卵子受精率顯著下降已經多方證實。也有學者認爲肥胖婦女早期流產也可能是卵子質量降低所致。小鼠試驗發現肥胖小鼠卵子發育能力降低, 受精後胚胎髮育延緩直至囊胚期, 胚胎的發育潛能受損, 影響囊胚植入過程, 降低種植率。
4. 肥胖與子宮內膜
研究肥胖對於自然狀態下的子宮內膜容受性影響最佳的模型是供卵治療週期。回顧性研究發現, 將接受供卵治療者根據BM I指標劃分爲消瘦、正常體重、超重及肥胖組。隨着BMI指數增加, 患者的持續妊娠率顯著性下降, 但這些患者的胚胎種植率是相同的, 因此提示肥胖婦女存在妊娠丟失比例的增加。肥胖對內膜影響的組織病理學及分子學效應尚未明確。白血病抑制因子在調節子宮內膜種植中起到重要作用, 在不明原因性反覆自然流產的患者內膜檢查中發現, 內膜腺體中的LIF水平與患者自身BMI呈反比。此外, 肥胖與胰島素抵抗、高胰島素血癥密切相關。增高的胰島素水平可降低內膜中生殖糖蛋白及IGFBP1 表達,而IGFBP1 則具有輔助胚胎- 母體黏附的作用。因此, 這一類細胞因子可能是導致肥胖內膜容受性下降的因素。不利的子宮內環境及損害內膜容受性可降低肥胖患者的生育力。
5 . 肥胖與胚胎
早期胚胎髮育源自於卵子, 有理由相信肥胖對於卵子質量的影響可能延續到胚胎期, 肥胖患者行IVF治療週期可發現平均胚胎形態學評分下降, 可利用的卵子數及冷凍胚胎數減少。但進行輔助生殖促排卵過程中肥胖患者使用相對高劑量的促性腺激素刺激可能對卵子及胚胎質量造成損傷, 導致種植率的下降。
6 . 肥胖與多囊卵巢綜合徵
雖然肥胖並未納入多囊卵巢綜合徵診斷標準, 約38%~ 66%PCOS 患者是超重或肥胖。合併PCOS的肥胖婦女降低了自然受孕的可能性, 也同樣減少了助孕治療的成功率。肥胖可影響PCOS不同臨牀表現產生。尤其是中心性肥胖形成的高胰島素血癥可過度刺激卵巢組織類固醇激素的合成分泌,局部雄激素生成的增加可導致成熟前卵泡調亡閉鎖,降低循環SHBG水平, 從而導致PCOS 患者無排卵或稀發排卵。持續無週期節律性的雌激素過多生成可能對LH 的分泌形成正反饋調節, 對FSH 分泌產生負反饋調節, 導致卵巢組織雄激素的過多分泌。
綜上所述, 肥胖降低了自然狀態及助孕治療之後的受孕率。源於動物試驗及人類自身研究表明, 肥胖對於生育力的影響存在於整個內分泌軸, 肥胖影響排卵、卵子成熟、子宮內膜發育、內膜容受性、胚胎種植及流產。肥胖可通過各環節累積對妊娠及胚胎種植產生不利的影響。減輕體重可顯著改善肥胖患者的生育力, 因此通過飲食及鍛鍊干預的減重是進行不孕治療肥胖患者的一線治療方法。當我們考慮肥胖患者的生育問題時, 同樣也要注意其合併的產科及新生兒的不良預後。妊娠前諮詢必須進行強制減重治療直至正常體重範圍。這一舉措可顯著改善母兒健康。
