會陰撕裂是分娩時產道裂傷中常見的損傷。如果產婦分娩時引起的撕裂傷不能及時修補或未能成功修補，可導致大便失禁等症狀，出現性交痛，使產婦精神壓力加大並影響產後母乳餵養 [1]。
那麼如何進行會陰裂傷的修補?如何選擇縫線?如何預防?有哪些技巧?本文將逐一解答這個問題。
分類
2015 年英國皇家婦產科協會 (RCOG) 及國際尿控協會(ICI)採用會陰撕裂新標準 [2]，將會陰撕裂分爲 4 度：
I 度裂傷：會陰部皮膚和 / 或陰道粘膜損傷;
II 度裂傷：有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷;
Ⅲ度裂傷：會陰損傷累及肛門括約肌複合體，又分爲 3 個亞型;
Ⅲa：肛門外括約肌(EAS)裂傷厚度 ≤ 50%，
Ⅲb： EAS 裂傷厚度 ≥ 50%，
Ⅲc：EAS 和肛門內括約肌(IAS)均受損;
Ⅳ度裂傷：內外括約肌及肛門直腸黏膜均發生損傷。
顯性肛門括約肌損傷是指發生時臨牀即能診斷的肛門括約肌損傷，隱性肛門括約肌損傷是指沒有臨牀表現但事後通過經直腸超聲發現的肛門括約肌損傷，臨牀中應該重視分娩時隱性肛門括約肌損傷的診斷 [3]。
因此，臨牀醫師應增強對會陰解剖結構及隱性肛門括約肌的認識，仔細評估肛門括約肌損傷的嚴重程度，減少臨牀檢查漏診。
本文重點介紹 Ⅳ 度裂傷肛門括約肌損傷的修復術。
女性肛管及其周圍結構的解剖
在肛門自控中起重要作用的兩塊肌肉是肛門括約肌和恥骨直腸肌，肛門括約肌包括肛門內、外括約肌;恥骨直腸肌是恥骨尾骨肌的中間部分，呈吊帶狀，是提肛肌整體的一部分。
肛門外括約肌的淺部和深部、直腸縱肌下部、肛門內括約肌、恥骨直腸肌共同圍繞直腸與肛管的相交處形成肛直腸環，此環括約肛門的作用最強，若其完整性受損，則引起大便失禁。
IV 度會陰陰道裂傷修復術
III 度、IV 度會陰陰道裂傷手術的關鍵是嚴格清創，認清解剖關係，嚴格止血，勿留死腔。胎兒胎盤娩出，常規檢查胎盤胎膜完整性後，若陰道口仍有持續鮮血流出，在排除子宮出血後，應常規行陰道宮頸檢查，識別會陰陰道裂傷。一旦發現肛門括約肌損傷應即時進行修補。
患者在持續硬膜外麻醉或全麻下, 取膀胱截石位, 充分暴露撕裂部位，徹底清潔會陰黏膜及直腸兩側間隙，修整直腸，陰道及會陰破損邊緣，電凝止血減少異物刺激。
裂口內鬆鬆塞入一條無菌紗布，用細圓針和 3-0 可吸收線間斷內翻縫合直腸黏膜下及肌層組織(勿穿過直腸黏膜層)，邊縫合邊退紗布，再間斷內翻縫合直腸肌層及筋膜加固;用 Allis 鉗夾兩側攣縮的肛門括約肌斷端，儘可能完整拉出，用 7 號絲線相對間斷縫合，再將兩側肛提肌相對縫合覆蓋直腸壁上，建立會陰體;2-0 可吸收線間斷縫合撕裂的陰道黏膜、會陰皮下組織，3-0 可吸收線行會陰皮膚皮內縫合;取出紗條，常規行直腸指檢 [4]。
間斷內翻縫合直腸前壁粘膜下及肌層組織 [4]
2015 年 RCOG 指南給出了各類組織損傷修復的縫合方法
(1)肛門直腸粘膜：連續或間斷縫合。
(2)肛門內括約肌：可分別採用間斷縫合和褥式縫合法來避免與內層括約肌重疊。
(3)肛門外括約肌：外括約肌層完全撕裂，可選擇重疊或端端連接法;外括約肌層部分撕裂(3a 或 3b)，應用端端連接法。
OASIS 損傷修復應避免 8 字縫合，因爲這種縫合法有止血作用，可能造成局部組織缺血。在損傷修復完成後，應檢查直腸狀況，以確保縫合線沒有在無意中被縫入肛門直腸粘膜，如果縫到直腸黏膜，必須及時拆除。
如何選擇縫線?
1. 相對於 PDS 縫線，3-0 薇喬線具有較少的刺激和不適感，被建議用於修復直腸粘膜。
2. 在修復肛門內或外括約肌的過程中，無論是單絲縫線(如 3-0 PDS)或現代編織縫線(如 2-0 薇喬線)具有相同的效果。
3. 同時建議修復肛門內括約肌過程中，應將外科結埋藏於會陰淺肌層，以達到減少線結和縫線向皮膚移動的風險的目的。
術後每日常規擦洗外陰兩次，並於便後及時擦洗，保留導尿管 3～5 天，術後 5 天內進食少渣流質飲食。5 天后每日口服石蠟油 30 mL，連服 3～5 天，以軟化、潤滑大便，術後使用廣譜抗菌藥物，以降低產後感染和傷口裂傷的風險。對接受括約肌修復術的產婦產後 6～12 周應進行隨訪。
產科肛門括約肌損傷如何預防?
臨牀醫生應告知產婦關於外陰切開術的保護作用的現有證據各方並不一致，還存在爭議。
工具助產過程中應考慮使用會陰正中旁切開術，並確保會陰部擴張時從中線沿 60°角切開。在胎頭着冠時，會陰保護具有保護會陰的作用。同時，在第二產程過程中輕微按壓會陰也具有降低產科肛門括約肌損傷(obstetric anal sphincter injuries，OASIS)發病風險的作用。
預後如何?
在分娩和損傷修復 12 個月後，60%～80% 的產婦其相應症狀會逐漸消失。
這 8 條注意事項要分清
1. 找準肛門括約肌斷端的位置是成功的關鍵，肛門括約肌斷裂後兩斷端由於肌肉的回縮而致局部凹陷，用兩鼠齒鉗分別從兩側凹陷處鉗夾肛門括約肌兩斷端，用兩鉗夾住對攏，食指伸人肛門試探括約肌收縮感，若有緊縮感即爲找對括約肌斷端，縫合後肛周皮膚恢復放射狀結構。
2. 肛門內括約肌與肛門外括約肌深部相連，是直腸環形肌纖維的延續和增厚部位，在靜止狀態下對糞便的控制起着重要作用。爲此，在肛門外括約肌修補處的稍上方，肛管與直腸交界處加固縫合 1～2 針很重要。
3. 修補創面既要求縫合組織具有足夠厚度，又不能縫得太深而穿通腸壁。縫合完成後必須檢查陰道口、陰道壁、會陰體、直腸壁、肛門形態、鬆緊度及有無縫線穿透等。一旦縫穿一定要拆除重新縫合，否則容易造成創口感染。
4. Ⅲ度、IV 度會陰裂傷破壞了會陰體的解剖結構，爲了恢復解剖結構和肛門功能必須做到手術層次清楚，解剖對位準確，縫合不留間隙，以防創面內滲血、出血和感染髮生。
5. 預防感染: 此種爲有菌手術, 傷口容易感染裂開，術後應用廣譜抗菌藥物，降低產後感染和傷口裂傷的風險。
6. 術後及時鍛鍊盆底肌肉對恢復盆底功能具有積極意義。
7.再次妊娠時，預防性外陰切開術有無保護作用尚不明確，因此除非有臨牀指徵，否則不必進行外陰切開術。
8.對於既往妊娠中發生過有症狀的 OASIS、肛門內超聲和/或測壓提示異常的所有女性，再次妊娠時應考慮剖宮產分娩。
